低位直腸癌保留肛門手術(shù)治療分析

葛蘭東

(江蘇省鹽城市鹽都區(qū)龍岡衛(wèi)生院 江蘇鹽城 224011)

直腸癌(rectal cancer)是胃腸道中常見的惡性腫瘤,發(fā)病率僅次于胃和食道癌,是大腸癌的最常見部分(占65%左右),病人在40歲以上,30歲以下者約占15%,男性較多見,男女之比為2～3∶1,直腸癌是一種生活方式病[1]。我院于2005年5月至2010年5月收治直腸癌患者20例,對其行保留肛門括約肌功能的直腸癌根治術(shù),取得滿意臨床效果,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院從2005年5月至2010年5月收治直腸癌患者20例,男14例,女6例;年齡36～82歲,平均(57.5±2.8)歲;腫瘤距肛緣5～7cm16例,4～5cm4例。Dukes A期4例,B期13例,C期3例,病例類型均為腺癌。

1.2 手術(shù)方法

直視下嚴(yán)格按照全直腸系膜切除術(shù)(TME)原則銳性解剖,直視下在骶前腹膜臟層和壁層間銳性分離,保持盆筋膜臟層的完整性,后方游離至尾骨尖,前壁分離至前列腺尖端或直腸陰道隔后。行直腸低位前切除術(shù)(Dixon術(shù)),在非牽拉狀態(tài)下切除腫瘤遠端直腸不少于2cm,并切除全部直腸系膜,術(shù)中注意保護輸尿管和盆腔自主神經(jīng)。吻合術(shù)重建盆底腹膜,盆底置引流管引流,術(shù)后行負壓吸引。術(shù)后每日擴肛直至肛門排氣。

2 結(jié)果

全組無一例術(shù)中及術(shù)后住院期間死亡。術(shù)后切除腸管病檢近切端及遠切端均無癌細胞浸潤。術(shù)后6個月內(nèi)所有患者出現(xiàn)排便次數(shù)增加,3～6次/d,術(shù)后1周內(nèi)1例吻合口漏,1例術(shù)后6個月～1年吻合口癌腫復(fù)發(fā),2例發(fā)生吻合口輕度狹窄無梗阻。

3 討論

直腸癌是人類最常見的惡性腫瘤之一。我國直腸癌的特點多為低位即距肛緣7cm以內(nèi),腹膜返折下的癌多達70%～75%。自1908年,英國外科專家Miles創(chuàng)造經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)(APR)以來,距今已百年。APR已成為當(dāng)今公認的直腸癌根治“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而,APR不但要切除肛門,還要在腹部做人工肛門,終身帶糞兜,給病人造成極大精神上的壓力,也給病人生活上和社交上帶來了極大的不便,有的患者甚至因此而拒絕手術(shù)。有關(guān)低位直腸癌保肛手術(shù)指征、術(shù)式選擇、手術(shù)并發(fā)癥防治等問題仍存在爭議,但是近十幾年來,隨著直腸癌外科治療中取得最大的進展之一,直腸癌保肛手術(shù)從理論和實踐上證實了合理性和可行性。隨著人們對生活質(zhì)量的要求越來越高,不但要求根治,更要最大限度地保留肛門和功能。

近20年來,國內(nèi)外經(jīng)過大量的臨床病理學(xué)研究和大宗的隨機對照臨床資料遠期觀察的結(jié)果,明確了2個觀點[2]:(1)直腸癌遠端的切除長度>2cm就已經(jīng)足夠;(2)符合保肛手術(shù)適應(yīng)證的低位直腸癌不會因為施行Miles術(shù)而增加其5年生存率。換言之,只要手術(shù)適應(yīng)證掌握恰當(dāng),保肛抑或Miles術(shù)并不是低位直腸癌遠期效果的影響因素。

隨著人們對直腸的解剖生理、直腸癌病理和生物學(xué)特性的深入研究,以及近年來手術(shù)學(xué)及器械的發(fā)展,使患者在腫瘤根治的同時得到更多的保留肛門的機會。故此,低位直腸癌保肛手術(shù)的研究成為直腸癌外科治療的重點之一,目前,低位的直腸癌根治手術(shù)中使用吻、縫合器改良技術(shù)也已獲得相當(dāng)大的進展。該保肛手術(shù)優(yōu)點為既保證癌切除的徹底性,又保留了肛門正常排便功能,同時又可避免了在腹部做人工肛門帶糞兜之痛苦,顯著提高了病人術(shù)后的生活質(zhì)量,深受廣大直腸癌病人的歡迎和好評。

雖說雙吻合器的使用給低位直腸癌患者創(chuàng)造了更多的保留肛門的機會,但由于目前設(shè)計的雙吻合器尚未達到完美的程度,在對男性或骨盆狹窄以及肥胖患者術(shù)中,閉合器難以在盆底肌平面切斷閉合直腸,因此這部分距肛緣5～6cm的低位直腸癌患者采用常規(guī)途徑難以借助雙吻合器技術(shù)來達到保肛的目的[3]。近年來,在低位直腸癌的外科治療中開展了PARKS手術(shù)(經(jīng)腹直腸癌切除、經(jīng)肛門結(jié)腸肛管吻合術(shù))和經(jīng)括約肌間直腸癌切除(intersphincteric resection,ISR)等保肛手術(shù)。但中長期的療效表明,這2種手術(shù)仍不能解決術(shù)后肛門功能不良和局部腫瘤復(fù)發(fā)率偏高的兩大難題。術(shù)后24%的患者肛門失禁,58.8%的患者有便急感;腫瘤局部復(fù)發(fā)率為0～30%,平均約為10%[4]。

本組術(shù)后發(fā)生2例,發(fā)生率為5%。一般吻合口瘺多為吻合口張力過大、血供差造成。因此,術(shù)中操作應(yīng)該動作輕柔,避免過多暴力牽拉,注意保護好吻合口周圍的動脈,不宜結(jié)扎過多。一旦出現(xiàn)吻合口瘺,應(yīng)該充分引流,必要時可在坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)會陰部置管沖洗引流,同時加強腸外靜脈營養(yǎng),必要時可靜脈滴注生長抑素,促進瘺口愈合。

[1]郁寶銘,王吉甫.胃腸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1109～1126.

[2]高友福,沈浩.直腸癌術(shù)后生存質(zhì)量研究現(xiàn)狀和進展[J].中國肛腸病雜志,2001,21(4):40.

[3]萬遠廉,潘義生.低位直腸癌的保肛術(shù)式探討[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(4):290～291.

[4]董高宏,韓方海,張肇達.低位直腸癌保肛手術(shù)臨床分析[J].中國普通外科雜志,2002,11(11):643～646.