利多卡因聯(lián)合山莨菪堿在血液透析動靜脈內(nèi)瘺穿刺中的臨床應(yīng)用

朱 麗 徐 曄 顧雪蓮

隨著社會的發(fā)展，人體重要器官腎臟的替代療法技術(shù)越來越成熟，尿毒癥終末期患者依靠血液透析存活的時間越來越長［1］，隨之而來的問題是每次內(nèi)瘺穿刺帶來的創(chuàng)傷性疼痛一直困擾著患者。目前，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征，日益受到國際社會的重視［2］。同時因疼痛和血管痙攣收縮致穿刺失敗及循環(huán)血流量下降，影響治療效果。因此，如何減輕患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺的痛苦，確保穿刺一次性成功是廣大護理工作者一直探討的問題。我科應(yīng)用利多卡因加山莨若堿混合液局部涂擦，減輕動靜脈內(nèi)瘺穿刺的疼痛，提高一次性穿刺的成功率及滿意度，現(xiàn)報告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 選擇2010年1月至2012年1月在我院進行維持性血液透析治療的慢性腎功能衰竭患者55例，其中男性34例，女性21例，年齡30～81歲，透析時間2個月至2年。納入標(biāo)準(zhǔn):均采用自身動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，穿刺部位為左前臂或右前臂頭靜脈，動靜脈內(nèi)瘺處皮膚無破潰及感染。意識清楚，無語言及描述障礙，穿刺部位無感覺障礙，經(jīng)疼痛相關(guān)宣教，能對自身感受到的疼痛進行評分，并表示愿意積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn):有精神疾患、意識障礙、不能配合評分的患者;對利多卡因、山莨若堿或含有這兩種成分的產(chǎn)品高度敏感的患者。

1.2 方法 采用自身對照研究的方法。操作中為避免干擾采取以下措施:固定穿刺部位，同時選擇4名有經(jīng)驗護士，固定專人穿刺操作，以保證手法無明顯差異，均使用天津哈娜好16G血透內(nèi)瘺穿刺針。分次于穿刺前10分鐘采用A、B、C三種溶液方法，用棉簽醮取由內(nèi)向外螺旋式均勻涂擦穿刺部位皮膚4～5次，范圍在6cm以上。再用安爾碘消毒液消毒穿刺部位進行內(nèi)瘺穿刺。A方法:用生理鹽水。B方法:用2%利多卡因。C方法:用2%利多卡因10ml和山莨菪堿20mg的混合液。按ABC順序每種方法各進行2次穿刺并評定其疼痛程度。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三種方法疼痛程度、一次穿刺成功率、患者的滿意度進行調(diào)查。①疼痛評估采用直觀模擬量表法(VisualAnalogue Scale，VAS)［3］，是國內(nèi)臨床上通常采用中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)會監(jiān)制的VAS卡。卡中心刻有數(shù)字的10cm長線上有可滑動的游標(biāo)，該線段分為10段，設(shè)定1cm VAS評分值為1分。0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。操作前告之患者直觀模擬量表法對疼痛進行評估。當(dāng)穿刺成功固定好針頭、血液透析機正常運行后，讓患者在VAS卡上對進針時的疼痛程度自己打分。由四名固定的護理人員收集患者的評分。②動靜脈內(nèi)瘺穿刺一次成功率的評價;血流量達(dá)250ml/min以上，穿刺局部無外滲為成功，反之為失敗。③根據(jù)自制的表，以問卷的方式，對患者的滿意度進行調(diào)查［1］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0進行Wilcoxon秩和檢驗及χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)a=0.05。

2.結(jié)果

三種方法對動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛程度、一次穿刺成功率及滿意度比較例次，見表1。

表1 三種方法穿刺效果比較

3.討論

世界衛(wèi)生組織和國際疼痛研究協(xié)會將疼痛定義為組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。要求免除疼痛是患者的權(quán)利［4］。血液透析作為終末期腎衰竭患者有效的腎臟替代療法，通常每周透析2～3次，為達(dá)到有效流量，使用粗大的16號穿刺針，疼痛劇烈，會給患者帶來巨大的心理壓力，極易出現(xiàn)心理痛覺過敏［5］。同時臨床工作中常遇到患者因強烈的劇痛和緊張情緒，影響了護士對此操作的成功率，疼痛引起穿刺血管的痙攣，還可能會導(dǎo)致血流量不足，影響透析治療順利進行。故做好穿刺鎮(zhèn)痛工作，不但可以從生理上極大緩解患者疼痛，更從主觀上給患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于疾病的治療恢復(fù)。應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛目前仍然是解除疼痛的重要措施之一。本研究應(yīng)用利多卡因聯(lián)合山莨菪堿溶液局部麻醉，以開展更經(jīng)濟、更便利的無痛動靜脈內(nèi)瘺穿刺為目的。由于藥物發(fā)揮作用需10分鐘的時間，護士要事先選擇好注射部位，而且護士要合理安排組織好操作的順序，既要保證在藥物作用的有效時間內(nèi)完成操作，又要保證各項護理工作的有序狀態(tài)。該方法操作簡單易行，與其他鎮(zhèn)痛方法相比，護士可以獨立完成，不需要其他人員參與，從而提高了工作效率。

利多卡因為酞胺類局部麻酸藥，作用快，彌散力強，穿透力強，無局部刺激作用，主要在肝臟中代謝，對透析患者無不良影響，又因局部用藥少、劑量小，對患者全身無影響和其他副作用［6］。利多卡因具有輕微的血管擴張作用，可增強局部血管充盈度，穿刺時便于針頭直接進入血管，減少對皮下神經(jīng)的切割和撒拉現(xiàn)象，從而減輕靜脈穿刺疼痛［7］。在血液透析患者直接動脈穿刺中應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏涂搽可減輕穿刺時的疼痛，提高穿刺成功率［8］。吳巧英等［9］使用復(fù)方利多卡因乳膏在血液透析前1小時沿內(nèi)瘺血管走向涂擦，疼痛評分顯示患者疼痛顯著減輕，但起效時間長，價格較昂貴。

山莨菪堿為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，可使平滑肌明顯松弛，并能解除血管痙攣，同時具有鎮(zhèn)痛作用。又可提高細(xì)胞對缺血、低氧的耐受性，穩(wěn)定細(xì)胞，從而減少靜脈炎及周圍組織壞死的發(fā)生［10］。本研究結(jié)果表明，單純利多卡因、利多卡因和山莨菪堿涂擦后穿刺疼痛顯著輕于生理鹽水涂擦，一次穿刺成功率顯著高于生理鹽水(P＜0.05，P＜0.01)。而利多卡因加山莨菪堿則更優(yōu)于單用利多卡因，與兩者的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用有關(guān)(P＜0.05，P＜0.01)。利多卡因與山莨菪堿無配伍禁忌，兩種藥物主要在肝臟中代謝，對透析患者無不良影響。長期外用無蓄積，可反復(fù)使用。局部使用，無不良反應(yīng)，通過彌散、穿透作用即達(dá)到有效減輕穿刺疼痛的目的。

隨著生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對生命質(zhì)量要求越來越重視，對治療過程中的舒適提出了更高的要求。終末期腎病患者血液透析是長期的、維持的治療。本研究表明，單純利多卡因、利多卡因聯(lián)合山莨菪堿涂擦后穿刺時患者的滿意度顯著高于生理鹽水涂擦(P＜0.05，P＜0.01)。利多卡因聯(lián)合山莨菪堿在血液透析動靜脈內(nèi)瘺穿刺中的護理措施，對動靜脈內(nèi)瘺穿刺的局部麻醉鎮(zhèn)痛效果顯著，但不能完全消除患者的不適或疼痛。我們在此方法上聯(lián)合采用熱敷的方法，使局部組織溫度升高，血管擴張，加快利多卡因和山莨菪堿的浸潤作用，但操作較繁瑣，患者依從性較低。利多卡因聯(lián)合山莨菪堿溶液涂擦應(yīng)用于動靜脈內(nèi)瘺穿刺，操作簡單、方便、起效快、經(jīng)濟，適宜臨床推廣應(yīng)用。

1 梁茵.動靜脈內(nèi)瘺穿刺技巧及護理［J］．實用醫(yī)技雜志，2007，14(14):92.

2 Merboth MK，Barnason S.Managing pain:the fifth vital sign［J］．Nurs Clin North AM，2000，35(2):375.

3 趙英.疼痛的測量和評估方法［J］．中國組織工程研究和臨床康復(fù)，2002，6(16):2347 －2349.

4 趙禎.復(fù)方利多卡因乳膏在無痛靜脈穿刺中的應(yīng)用體會［J］．醫(yī)藥論壇雜志，2009，30(21):119 －120.

5 孔令泉，周黃濤，李玉斌，等.血液透析患者抑郁障礙的臨床分析［J］．中國康復(fù)，2004，19(6):356.

6 宋風(fēng)梅，張寶梅.局部濕敷利多卡因減輕血液透析患者動脈直穿疼痛的臨床觀察［J］．中國血液凈化，2005，4(2):113.

7 周真民.臨床麻醉學(xué)［M］．天津:天津科學(xué)技術(shù)出版杜，1992:141.

8 何靜婷，汪艷珍，李秀英.復(fù)方利多卡因乳膏在血液透析患者通道建立中的鎮(zhèn)痛效果分析及護理［J］．護理研究，2009，23(9):2382－2383.

9 吳巧英.鄭建華.復(fù)方利多卡因乳膏對減輕血液透析患者穿刺疼痛的研究［J］．四川醫(yī)學(xué)，2008，29(12):1743 －1744．

10 范義鳳，李德明，殷曉琴，等.消旋山莨菪堿凝膠的藥效學(xué)與急性毒性實驗［J］．醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，27(7):754 －756.