鈦板內(nèi)固定與頜間鋼絲結(jié)扎治療下頜骨骨折的初步療效比較

邵菁菁，朱曉紅，袁銘陽(yáng)，茅愛東

江蘇省啟東市人民醫(yī)院口腔科，啟東 226200

近年來，交通、建筑業(yè)的快速發(fā)展導(dǎo)致下頜骨骨折明顯增多，由于該部位骨折后嚴(yán)重影響患者頜面部外形及進(jìn)食，因此給患者的身心帶來巨大影響。鋼絲結(jié)扎內(nèi)固定是一只傳統(tǒng)的治療方式，近年來我們對(duì)部分下頜骨骨折病例采用鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，取得良好療效。本文對(duì)我科2009年6月2012年7月間42例下頜骨骨折采用兩種治療方法療效進(jìn)行比較分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月－2012年7月下頜骨骨折42例，其中鈦板治療下頜骨骨折21例，男16例，女5例，年齡最大71 歲，最小18 歲，平均36 歲。致傷原因:車禍11例，跌傷9例，鈍器擊傷1例，21例共有23 處骨折。鋼絲結(jié)扎治療下頜骨骨折同為21例，男17例，女4例，年齡最大63 歲，最小21 歲，平均33.5 歲。致傷原因:車禍14例，跌傷5例，鈍器擊傷2例，21例共有25 處骨折。具體部位及內(nèi)固定方式見表1。

表1 下頜骨骨折部位及內(nèi)固定(單位:處)Tab.1 Mandibular fracture sites and internal fixation (Unit:places)

1.2 手術(shù)方法

鈦板組:鈦板(西安中邦實(shí)業(yè)提供)厚度為1.0 mm，分2、4、6 孔，鈦釘直徑2.0 mm，長(zhǎng)4～7 mm 。手術(shù)在受傷后1～6 d 內(nèi)進(jìn)行，平均3 d。視患者年齡、創(chuàng)口等情況選擇局麻或全麻，術(shù)前上頜間牙弓夾板，對(duì)開發(fā)性創(chuàng)面行正規(guī)清創(chuàng)，而后選擇口內(nèi)切口(下頜角處多采用口外切口)，切開骨粘膜暴露骨折端，手法復(fù)位使骨折對(duì)位后行頜間結(jié)扎恢復(fù)原有咬合關(guān)系，保持骨折線閉合緊密時(shí)于Champy 理想固定線上安放鈦板，正中頦部骨折采用并行兩條4 孔板或上方為一條2 孔板下方為一條4 孔板固定，下頜角處骨折將一條4 孔板置于外斜線內(nèi)側(cè)平坦骨面上固定，體部骨折將一條4 孔或6 孔鈦板置于牙跟與下牙槽神經(jīng)管之間，將鈦板彎調(diào)以適應(yīng)骨面曲度，緊貼骨面。而后電鉆鉆孔，擰入螺釘堅(jiān)強(qiáng)固定，沖洗后縫合，視情況放置引流24～48 h，局部加壓包扎。多發(fā)性骨折、術(shù)前咬合關(guān)系錯(cuò)位明顯者術(shù)后作頜間固定1～2 周，骨折移位小、術(shù)前咬合關(guān)系錯(cuò)位小者，術(shù)后即拆除頜間固定，做小幅度開閉口活動(dòng)。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，1 周后拆線。骨折愈合如無異常鋼板可不取出。

鋼絲組:鋼絲根據(jù)術(shù)中要求采用直徑0.4、0.6、0.8 mm 醫(yī)用不銹鋼結(jié)扎絲，帶鉤牙弓夾板及彈力橡皮圈。顳頜關(guān)節(jié)骨折選取顳部、耳屏前作一手杖形切口，下頜角及下頜體部骨折于下頜下緣或繞下頜角作切口，分層切開皮膚、皮下組織，注意不要損傷重要神經(jīng)與血管，切開骨膜后，暴露骨折斷端，手法操作使上下牙列咬合關(guān)系保持正常的情況下對(duì)位骨折斷端，并用骨鉗夾持住，以防錯(cuò)位。在骨折斷端兩側(cè)距離約0.5～1.0 cm 的位置各打兩個(gè)孔，兩孔均骨折線平行，采用0.6 mm 或0.8 mm 的金屬絲對(duì)角交叉的穿過，打結(jié)固定后剪去鋼絲殘端，隱蔽鋼絲結(jié)頭，術(shù)后給予加壓包扎。兩組術(shù)后均隨訪6～12月，術(shù)后及出院時(shí)攝X 片，以后每月攝X 片復(fù)查，直至骨折線消失，作詳細(xì)記錄。

1.3 療效評(píng)估方法

根據(jù)X 線檢查結(jié)果和臨床體征，以術(shù)后6個(gè)月為時(shí)限，分為成功和失敗。成功:患者原有咬合關(guān)系基本恢復(fù)，咬合力，顳下關(guān)節(jié)張口度接近或恢復(fù)正常，術(shù)后6個(gè)月示骨折線消失，為完全骨性愈合。失敗:患者咬合關(guān)系異常，出現(xiàn)錯(cuò)粭，伴有明顯的咬和力下降和顳下關(guān)節(jié)張口受限，術(shù)后6個(gè)月X 線片骨折線消失或可見，為錯(cuò)位愈合或延期愈合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以()表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例均獲隨訪，隨訪6－32月，平均18個(gè)月。骨折愈合率、咬合關(guān)系、咬合力及對(duì)顳下關(guān)節(jié)影響等臨床療效方面鈦板組優(yōu)于鋼絲組，其成功率分別為95.24%和75.71%，統(tǒng)計(jì)軟件兩兩比較，χ2=4.63，P＜0.05，療效有顯著差異，見表2。

表2 兩組療效對(duì)比(單位:例)Tab.2 Two groups compared (Unit:cases)

其中1例鈦板組失敗病例中，下頜體部骨折口內(nèi)傷口術(shù)后8 周局部粘膜潰瘍裂開，螺釘松動(dòng)鈦板外露，經(jīng)局部處理維持至術(shù)后8個(gè)月取出鈦板，骨折延期愈合。

3 討論

下頜骨骨折的治療同其他骨折同樣需滿足復(fù)位、固定及功能鍛煉三大原則。但由于下頜骨占據(jù)面下1/3 的一部分，位置突出，是面部框架的重要結(jié)構(gòu);同時(shí)其有強(qiáng)大的升頜肌群及降頜肌群附著且附著在骨塊的肌群牽引力方向不同，因此在復(fù)位時(shí)往往產(chǎn)生較大的拮抗，從而影響復(fù)位固定效果，骨折塊也容易發(fā)生移位導(dǎo)致咬合錯(cuò)亂;此外下頜骨骨折也是一種影響進(jìn)食的特殊骨折，因此對(duì)于下頜骨骨折的復(fù)位及固定要求較一般骨折來的高，其復(fù)位后必須穩(wěn)定牢靠，易于早期的運(yùn)動(dòng)及功能鍛煉［1］。

鋼絲結(jié)扎內(nèi)固定是恢復(fù)咬合關(guān)系操作相對(duì)簡(jiǎn)單又有效的方法，尤其適合對(duì)于缺少牙齒或患有嚴(yán)重牙周疾病的患者，在臨床使用廣泛。但隨著臨床例數(shù)積累的增多，隨訪常發(fā)現(xiàn)復(fù)位后骨折塊穩(wěn)定性相對(duì)較差、容易移位，部分患者骨折愈合較慢或不愈合，部分病例術(shù)后鋼絲有時(shí)松動(dòng)、脫落，從而直接影響治療效果。本鋼絲組中出現(xiàn)2例錯(cuò)位愈合，2例延期愈合及1例骨不愈合可能跟鋼絲結(jié)扎固定穩(wěn)定性相對(duì)較差有關(guān)，由于其不能提供骨折愈合所需的初期足夠強(qiáng)度，從而可能導(dǎo)致這部分患者骨不愈合及錯(cuò)位愈合等并發(fā)癥。

近來使用較多的鈦板內(nèi)固定為下頜骨骨折解剖復(fù)位提供保證，能有效防止咬合錯(cuò)亂及因咬合錯(cuò)亂而引起的一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。其提供的三維立體堅(jiān)強(qiáng)固定方式，使骨折固定穩(wěn)固性有了可靠的保證，同時(shí)手術(shù)不用頜間結(jié)扎可縮短頜間結(jié)扎時(shí)間，患者能早期功能鍛煉，對(duì)于下頜骨這種影響進(jìn)食的特殊骨折治療具有重要意義［2］。此外鋼板內(nèi)固定操作中常不需鋼絲結(jié)扎所需的頜骨雙骨膜剝離，創(chuàng)傷相對(duì)較小，生物相容性好，因此其也是除固定強(qiáng)度外的發(fā)生骨折錯(cuò)位愈合或延期愈合甚至骨不連較低的因素之一［3－4］。本組資料也表明:鈦板組與鋼絲組成功率分別為95.24%和75.71%，兩者療效存在顯著差異，因此鈦板內(nèi)固定術(shù)具有較高的臨床價(jià)值。

鋼板內(nèi)固定中術(shù)中需注意的是鈦板應(yīng)安放在骨應(yīng)力軌跡上即Champy 理想固定線上，以抵抗沿牙槽張力和沿下緣的壓力及咬合扭曲力［5－6］，確保固定穩(wěn)固，促進(jìn)骨折良好愈合，目前認(rèn)為直徑2.0 mm型號(hào)的鈦板是較為理想的內(nèi)固定物［7］。

雖然鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)有諸多的優(yōu)點(diǎn)，但相對(duì)鋼絲結(jié)扎內(nèi)固定術(shù)操作簡(jiǎn)單實(shí)用、對(duì)組織的二次損傷明顯減少等特點(diǎn)而言，鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)相對(duì)操作較復(fù)雜，并會(huì)產(chǎn)生由此而帶來的一系列全身和局部性的問題及風(fēng)險(xiǎn)，如感染機(jī)會(huì)增大，可能損傷牙周、周圍神經(jīng)和組織，遺留手術(shù)瘢痕等。有些患者因各種原因需要二次手術(shù)取出鈦板，再加上鈦板本身加工難度大而價(jià)格較高，故鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)在臨床使用中也受到一定的限制。

對(duì)于鈦板內(nèi)固定少數(shù)患者出現(xiàn)的感染和創(chuàng)面裂開鈦板外露等主要并發(fā)癥，可以采取以下防治措施:①傷后盡早手術(shù)，Champy 等主張最好傷后12－24 h 手術(shù);②傷口應(yīng)無張縫合，避免與口內(nèi)相通，口外視情況放置引流條，局部適當(dāng)加壓包扎;③術(shù)后使用足量抗生素防止感染;④術(shù)后如發(fā)現(xiàn)傷口感染裂開、鈦板外露等，應(yīng)加強(qiáng)局部沖洗換藥，聯(lián)合使用足量抗生素，維持至骨性愈合，再考慮取出鈦板。

綜上所述，鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)在下頜骨骨折復(fù)位的準(zhǔn)確性、固定的穩(wěn)定性、減少對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)功能的影響等方面優(yōu)于頜問鋼絲結(jié)扎固定術(shù)。所以，我們主張?jiān)谥委熛骂M骨骨折時(shí)應(yīng)首選鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)，尤其對(duì)于頜部多發(fā)性骨折的患者。但對(duì)于某些特殊的髁狀突骨折及一些鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)使用受限制的患者，可優(yōu)先考慮鋼絲結(jié)扎內(nèi)固定術(shù)。

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［2］王林，李珊，劉亞蕊.下頜骨骨折的臨床回顧性研究［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20(5):753－755.

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