前哨淋巴結(jié)活檢對乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)清掃的臨床指導(dǎo)價值

李志紅

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院腫瘤科,湖北鄂州,436000)

中國乳腺癌的發(fā)病呈年輕化,而由于人們對于生活質(zhì)量要求的提高,乳腺癌患者要求保乳、保腋窩手術(shù)也越來越常見。前哨淋巴結(jié)(SLN)是否存在轉(zhuǎn)移能直接反映整個腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況,乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)成為目前臨床研究的熱點之一,可能會替代傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃(ALND)。本研究探討SLNB對于乳腺癌患者ALND的臨床指導(dǎo)意義,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選取本院2010年—2012年在本院住院治療的女性乳腺癌患者65例,平均年齡(36.8±14.3)歲,其中T143例,T222例,腋窩淋巴結(jié)觸診及B超檢查均發(fā)現(xiàn)腫大的腋窩淋巴結(jié)。所有患者入院前及術(shù)前均未行化療、放療以及其他治療,均在術(shù)前通過影像學(xué)及乳腺穿刺活檢確診為乳腺癌。65例患者中行保留乳房乳腺癌根治術(shù)者24例,乳腺癌改良根治術(shù)38例,乳腺癌根治術(shù)3例。65例患者術(shù)后病理切片組織學(xué)分型:浸潤性導(dǎo)管癌59例,髓樣癌3例,侵襲性小葉癌2例,非侵襲性導(dǎo)管內(nèi)癌1例。

所有患者術(shù)前2h注射99M锝-右旋糖苷(99MTc-dx)1 mL于腫瘤周圍腺體內(nèi),術(shù)中1%亞甲藍2 mL四點法注射于腫瘤覆蓋皮膚之皮內(nèi),注射后5 min,用手持式探頭(NAVIGATOR,美外公司)探測腋窩前部核素濃聚點,隨后取切口2～3 cm,沿1～2條藍色的淋巴管尋找著色的淋巴結(jié),即前哨淋巴結(jié)(SLN)。鑒定成功標(biāo)志為淋巴結(jié)藍染或核素濃聚同時發(fā)生或二者之一。所有SLN術(shù)中行單切片HE染色病理檢查,隨后根據(jù)病檢結(jié)果采取相應(yīng)的手術(shù)方式。

2 結(jié) 果

65例患者中有62例患者找到SLN,SLN檢出成功率為95.4%(62/65)。其中3例未發(fā)現(xiàn)SLN,另有3例為假陰性。65例患者SLN的位置為:前群 55例,占85.0%(55/65),后群 5例,占8.0%(5/65),中央群 5例,占7.0%(5/65)。65例患者共檢出SLN 112枚,平均每例1.73枚。其中1枚者15例,2枚者44例,3枚者3例。按照美國Louisville大學(xué)對SLN技術(shù)的評價標(biāo)準(zhǔn)計算,本組SLN預(yù)測ALN轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性為95.2%(59/62),靈敏度為 88.9%(24/27),特異性為100%(35/35),假陰性率為11.1%(3/27),總陽性、總陰性預(yù)測值為100%(24/24)和9.2%(35/38)。見表1。

表1 SLN和ALD病理檢查 n

3 討 論

乳腺癌是中國中年婦女中比較常見的惡性腫瘤之一,但是近年來其發(fā)病率開始呈現(xiàn)年輕化的趨勢,嚴(yán)重威脅婦女的身心健康[1]。以往乳腺癌的傳統(tǒng)首選治療方式是乳腺癌改良根治術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),輔以術(shù)后放化療等綜合治療。但是該術(shù)式需要在切除整個乳房同時ALND,往往造成較大的創(chuàng)傷和一系列并發(fā)癥,給患者帶來巨大的痛苦,嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的身心健康及生活質(zhì)量。乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)(ALNS)是影響乳腺癌患者預(yù)后的重要因素,對乳腺癌患者術(shù)后的綜合輔助治療也具有重要的臨床意義[2]。因此,ALND成為治療乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但是傳統(tǒng)的腋窩淋巴清掃術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大,為保證淋巴結(jié)清掃的徹底性,常?；蚯袛嗷蚯谐c肩胛骨、肩關(guān)節(jié)運動有關(guān)的血管、神經(jīng)及肌肉等,不同程度地影響上肢的運動功能,產(chǎn)生一系列嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的相關(guān)并發(fā)癥,如上肢麻木、水腫,肩關(guān)節(jié)活動障礙,腋窩皮下積液等。

近年來,SLNB是乳腺外科繼保乳手術(shù)后最重要的發(fā)現(xiàn)之一,也是一項重大突破,它的問世對傳統(tǒng)的ALND在乳腺癌治療的地位形成嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。SLNB能使相當(dāng)多的患者避免因行腋窩淋巴結(jié)清掃帶來的巨大痛苦和相關(guān)并發(fā)癥[3]。SLN指的是原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的第一個淋巴結(jié)[4-5]。SLN是否存在轉(zhuǎn)移直接反映整個腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。因此SLNB近年來逐步被證實是腋窩淋巴結(jié)清掃的可行的替代方法,目前正逐漸替代ALND成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。相關(guān)研究[6]表明,若SLN未發(fā)生轉(zhuǎn)移,其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性極低,因此對于早期乳腺癌來說,SLNB可使腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者免行ALND,保留了乳房外形,減少術(shù)后并發(fā)癥,對提高患者的生存質(zhì)量具有重要的臨床意義[7-8]。另一方面,由于避免了行ALND,使得腋窩淋巴結(jié)繼續(xù)發(fā)揮抗腫瘤的免疫屏障作用。自SLNB引入乳腺癌的外科治療,因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少而引起廣大臨床醫(yī)師的關(guān)注,并確定SLNB成為早期乳腺癌的最佳治療方式[9]。但是值得注意的是,雖然早期乳腺癌腋窩淋巴接轉(zhuǎn)移率較低,但仍無法避免SLNB出現(xiàn)假陰性的可能性。有研究[10]表明,SLNB假陰性率隨乳腺腫瘤的增大而增加。乳腺原發(fā)腫瘤的體積越大,ALN轉(zhuǎn)移的可能性也越大,因此SLNB更適合于T1、T2期的乳腺癌患者[11]。本次研究對象中SLNB的檢出成功率為95.4%(62/65),與相關(guān)文獻[12]報道相符,研究對象中SLN預(yù)測ALN轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性為95.2%,作者認(rèn)為嚴(yán)格掌握適應(yīng)證可以大大的降低假陰性率。因此為減少SLNB的假陰性率,以下人群應(yīng)避免性SLNB:①乳腺多發(fā)腫瘤病灶或炎性乳腺癌患者;②哺乳期乳腺癌患者;③臨床檢查腋窩淋巴結(jié)有腫大或示蹤劑過敏患者;④乳腺或腋窩已接受手術(shù)或放療患者。本次研究對象中SLN預(yù)測ALN轉(zhuǎn)移靈敏度為88.9%(24/27),特異性為100%(35/35),假陰性率為11.1%(3/27),總陽性、總陰性預(yù)測值為100%(24/24)和9.2%(35/38),表明亞甲藍法和放射性示蹤法聯(lián)合應(yīng)用能準(zhǔn)確檢測出SLN,SLN能較為準(zhǔn)確的反映腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài),相信在不久的將來,SLNB將作為乳腺癌患者常規(guī)的臨床治療手段。

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