淺談藥師如何審核抗生素類藥品處方

俞瑞玲張 興

1.寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市第三醫(yī)院，寧夏 中衛(wèi) 755000；2.寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市人民醫(yī)院，寧夏 中衛(wèi) 755000

淺談藥師如何審核抗生素類藥品處方

俞瑞玲1張 興2

1.寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市第三醫(yī)院，寧夏 中衛(wèi) 755000；2.寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市人民醫(yī)院，寧夏 中衛(wèi) 755000

抗生素類是臨床最常用的藥物之一，在臨床使用上存在問題較多，在處方審核中亦是重點(diǎn)審核內(nèi)容，本文以 《處方管理辦法》及藥品說明書為依據(jù)，結(jié)合實際工作，從幾個方面就如何審核抗生素處方加以討論。

處方審核；抗生素

1 審核處方劑量

給藥劑量不足，不僅難以達(dá)到治療的目的，且容易產(chǎn)生耐藥菌株，使感染難以控制；給藥劑量過大，可誘發(fā)不良反應(yīng)的增加。如長期或大劑量使用頭孢唑林鈉靜脈注射劑，可發(fā)生血栓性靜脈炎和肌內(nèi)注射區(qū)疼痛；還可誘發(fā)藥疹、嗜酸粒細(xì)胞增高、藥物熱，有些病人可出現(xiàn)暫時性血清氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶升高，腎功能減退病人應(yīng)用高劑量 （每日1g）的注射用頭孢唑林鈉時可出現(xiàn)腦病反應(yīng)，使用療程較長時，偶可見到白念珠菌二重感染。頭孢菌素類對凝血功能缺陷者，還可擾亂凝血機(jī)制，導(dǎo)致出血傾向，尤其是氧頭孢烯類用量偏大，如日劑量超過4g或療程較長時，用藥后有明顯的出血 （有時是致命的）現(xiàn)象［1］，臨床應(yīng)用此類藥物時，我們也多給醫(yī)生提醒。因此，我們認(rèn)為抗生素用量過大或不足，也屬于抗生素濫用的范疇，按不合格處方對待。

2 給藥次數(shù)及途徑

藥物因藥代動力學(xué)特征不同，給藥次數(shù)與途徑也不同。具有抑菌性質(zhì)的藥物要求在體液中保持一定的濃度以維持其作用，殺菌劑如青霉素類、頭孢菌素類則要求快速進(jìn)入人體，短時間內(nèi)形成高血藥濃度。如臨床上應(yīng)用的β—內(nèi)酰胺類抗生素，我們常見到1次/d（天） （除頭孢曲松鈉）靜脈滴注的給藥方法，但每日1次給藥后會造成1d中血藥濃度波動大，1d中低于MIC（抗菌藥物的最低抑菌濃度）的時間過長，藥效也不佳，因這類抗生素的T1／2（半衰期）很短，約在1.5～2.5小時，用藥后的3～5小時藥物代謝約90%以上，顯然不能達(dá)到很好的治療效果，按說明書規(guī)定：如頭孢唑林的常用劑量為：一次0.5～1g，一日2～4次，嚴(yán)重感染可增加至一日6g，分2～4次靜脈給予（間歇沖擊療法）。表述不清這樣既可在較短時間內(nèi)達(dá)到較高的血濃度，又可減少藥物分解而產(chǎn)生的致敏物質(zhì)，病情緩解后，可采用序貫療法。對紅霉素類藥物中的阿奇霉素，該藥物的T1／2為35～48h，應(yīng)1日1次用藥，對處方中不合理使用該藥次數(shù)和劑量給予糾正，以防該藥對肝功能的損傷。

3 注意療程

抗生素的治療療程小于1天或大于10天均屬不合理。若長期大劑量使用廣譜抗生素，會造成體內(nèi)正常菌群比例失常，發(fā)生二重性感染或其它疾病，如腸內(nèi)正常菌群被殺滅，致病菌趁虛而人，造成腹瀉或真菌感染等疾病。如克林霉素長期或大劑量應(yīng)用可造成假膜性結(jié)腸炎，嚴(yán)重者可致死。故病情診斷清楚后，或藥敏實驗報告出來后，我們和醫(yī)生協(xié)商，選擇對病原微生物敏感的抗生素，或選窄譜抗生素。盡可能縮短療程，使抗生素使用更加趨于合理。

4 注意選用溶媒及輸液的PH值是否變化

青霉素在近中性（pH6.0～7.0）溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性增強(qiáng)，均可使之加速分解。而5%或10%葡萄糖液的pH值范圍為3.2～5.5，所以最好用注射用水或等滲氯化鈉注射溶液溶解；另一研究表明，用5%的葡萄糖作氨芐青霉素的溶媒者，輸液反應(yīng)率大大增高，抗菌活性降低。同樣，維生素C和氨芐青霉素同一管道中聯(lián)用，可使該藥的抗菌活性失活或降低。賈公孚［2］認(rèn)為葡萄糖與氨芐青霉素的催化分解有關(guān)；20%磺胺嘧啶鈉注射液PH（9.5－11.0），若與10%葡糖糖注射液PH（3.2～5.5）混合后，PH改變，可使磺胺嘧啶析出結(jié)晶，可引起微血管栓塞，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭；也有兩種藥物合用可以改變?nèi)芤旱乃釅A度，如青霉素與氨茶堿合用時，若在含有青霉素的輸液中加入氨茶堿，可使兩藥混合液的PH值改變，導(dǎo)致青霉素失活；注射用頭孢硫脒盡可能用生理鹽水做溶媒，以圖藥液的穩(wěn)定性；注射用頭孢曲松鈉不能加入林格氏等含有鈣的溶液中使用，以免形成不溶性沉淀，而造成對機(jī)體的傷害，甚至危及生命。

5 審核藥物間的配伍

抗生素藥之間的配伍：首先避免增殖期殺菌劑如：青霉素類、頭孢菌素類，與快速抑菌劑如：大環(huán)內(nèi)酯類.四環(huán)素類、氯霉素等合用。如：阿奇霉素＋頭孢唑圬鈉，羅紅霉素＋哌拉西林等。因紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素是快速抑菌劑，能迅速阻斷細(xì)菌細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，細(xì)胞質(zhì)體積不增大也不發(fā)生細(xì)胞壁合成和自溶現(xiàn)象。而青霉素類、頭孢菌素類是繁殖期殺菌劑。兩類藥合用，前者會使后者干擾細(xì)胞壁合成的作用不能充分發(fā)揮，降低其效能。其次避免同類抗菌藥物的合用：因它們具有相似的不良反應(yīng)，聯(lián)合用藥療效并不增強(qiáng)，反而增加毒性。如：頭孢呋辛酯＋頭孢羥氨芐，青霉素V鉀＋阿莫西林等，但也同序貫療法相區(qū)別。再者：避免作用機(jī)制相同的藥物合用：如，大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素等，它們雖不是同類抗生素，但它們的作用機(jī)理基本相同，作用部位都在細(xì)菌細(xì)胞核糖體50S亞單位，大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類可置換克林霉素與細(xì)菌核糖體50S亞基的結(jié)合，聯(lián)合用藥會產(chǎn)生拮抗作用。

抗生素與其它藥物間的不合理配伍事例還有許多，本文就不一一列舉了。

6 注意特殊人群的用藥

6.1 老年人 因腎功能減退，當(dāng)使用氨基糖苷類、青霉素類、磺胺類、四環(huán)素、多肽類抗生素、多粘菌素類等經(jīng)腎排泄的藥物時，宜減少劑量或延長給藥間隔時間，以減少副作用的發(fā)生。

6.2 兒童 應(yīng)避免使用四環(huán)素類、喹諾酮類等對生長發(fā)育有影響的藥物；也避免嬰幼兒使用某些藥物，如阿奇霉素、派拉西林舒巴坦、頭孢美唑等。

抗生素與其他藥物之間的配伍

6.3 孕婦、晡乳期婦女 使用下列藥物，可對胎兒、新生兒產(chǎn)生不良影響：氨基糖苷類 （可致聽神經(jīng)功能減退）、磺胺類 （致新生兒黃疸，嚴(yán)重的過敏反應(yīng)、肝腎損害等）、氯霉素 （致 “灰嬰”綜合征、骨髓抑制等），四環(huán)素類 （使胎兒骨生成延遲及牙釉質(zhì)發(fā)育不全級、肝腎的毒性反應(yīng)等），喹諾酮類 （骨關(guān)節(jié)反應(yīng)等）。

7 肝功能減退

肝功能受損時，對于由肝臟代謝而由腎臟排泄的β－內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、林可霉素類等應(yīng)減量或慎用；對紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、氯霉素、四環(huán)素類、磺胺類、利福平、異煙肼等應(yīng)盡量避免使用。如紅霉素酯化物用藥后的10～12天可出現(xiàn)肝大、黃疸、腹痛、發(fā)熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多和轉(zhuǎn)氨酶升高等膽汁淤積的表現(xiàn)。［3］

8 腎功能減退

應(yīng)避免使用主要經(jīng)腎排泄而且對腎臟有損害的如第一、二代頭孢菌素類、氨基糖苷類、哌拉西林、多粘菌素類、萬古霉素、磺胺類等。

［1］周自永，王世祥.新編常用藥物手冊 ［M］.3版.金盾出版社，2006：578.

［2］賈公孚，謝惠民.藥物聯(lián)用禁忌手冊 ［M］.1版.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：31.

［3］高仲陽，穆殿平，朱立勤.全國執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育教材 ［M］.中國中醫(yī)藥出版社，2006：129.

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2013.03.17）