法國醫(yī)學教育制度分析及其啟示

劉鈺晨，梁 勇

（江漢大學 醫(yī)學院 a.生物化學與分子生物學教研室； b.醫(yī)學教育研究所，湖北 武漢 430056）

1 法國醫(yī)學教育制度概況

在法國，醫(yī)學教育是所有高等教育里各專業(yè)中學制最長的。根據(jù)最終執(zhí)業(yè)時臨床專業(yè)的不同，醫(yī)學教育的學制長度在9～11年之間，并被分為3個階段。法國醫(yī)學教育將理論課程的學習與臨床實踐緊密結合在一起，在初級階段理論課程較多，而越往后臨床實踐所占比例就越大，在第三階段則完全以臨床實踐為主導理論課程為輔。本文根據(jù)這幾個不同的階段（圖1），來詳細介紹法國的醫(yī)學教育制度。

圖1 法國醫(yī)學教育流程圖

1.1 第一階段PCEM

醫(yī)學教育的第一階段在法語中叫做Le Pre?mier Cycle des études Médicales，簡稱 PCEM。與我國類似，通過了高考或者是有同等于高中畢業(yè)學歷的學生都可以申請進入此階段的學習。PCEM 共有兩年，第一年叫做 la Première Année des études de Santé（PAES）［2］，可以直譯為“健康教育第一年”，是在2010年的醫(yī)學教育改革后開始實行的；第二年叫做PCEM2（簡稱P2）。

PAES作為健康教育第一年面向所有有志成為未來的醫(yī)生、牙醫(yī)、藥劑師和助產(chǎn)士的學生，開設有8門全國統(tǒng)一的課程單元（UE，Unité d’Enseignement），總學時數(shù)為468.5學時。課程單元是一種綜合不同學科知識，不同老師共同講授，貫穿整個學年的主干課程。PAES的學生必修的包括7門共同課程：化學-生物化學基礎、細胞生物學-組織胚胎學基礎、物理-生物物理-生理學基礎、生物統(tǒng)計學基礎、解剖基礎、藥理學基礎、醫(yī)學倫理學-社會醫(yī)學和一門根據(jù)未來的專業(yè)方向選擇的專業(yè)課程單元，如志愿成為醫(yī)生的學生的第8門課程單元必須選擇醫(yī)學專業(yè)課程。值得注意的是，每門課程對于不同的4個專業(yè)方向各有不同的積分系數(shù)。PAES的這一學年分上下兩個學期進行，每學期各學習4門課程單元。每一學期結束時舉行每門課程的全國統(tǒng)一考試，考題由多選題和論述題組成，每門課程的成績分別乘上各自的積分系數(shù)并計算總分后，再進行排名。最終，所有課程也就是全年成績的總排名，就決定了一個PAES的學生是否能在自己選定的專業(yè)方向進入下一學年的學習。由于法國的醫(yī)學院招生人數(shù)是根據(jù)當年對于醫(yī)生的需求人數(shù)來制定的，所以通常略有浮動，但平均下來每年僅有約16%的PAES學生能夠進入P2學年的學習，正式成為醫(yī)學生。如2011年，南巴黎大學（巴黎十一大）共有1039名PAES學生，最終僅總排名在前130名的學生成功的進入了P2學年［3］。因此，PAES的這一年對于醫(yī)學生是壓力非常大的一年，學習強度很高、理論課程時間很長，并且學校會組織多次模擬考試，以幫助學生適應競爭激烈的全國統(tǒng)考，還有不少學生會參加補習班以進一步鞏固知識點和訓練考試能力［4］。也正是因為這樣，所有能夠進入P2學年的學生，都在PAES這一年中取得了非常好的成績，為他們接下來的醫(yī)學學習打下了堅實的基礎。

進入P2學年的醫(yī)學生們首先必須參加連續(xù)4周的護理實習，主要內(nèi)容為學習護理技能、熟悉醫(yī)患關系、了解醫(yī)院及科室的組織情況。雖然這是醫(yī)學學習過程中的首次臨床實習，但是仍然有很嚴格的考勤及打分機制。實習成績不理想的學生，會被要求在學年末再次進行實習。P2學年的理論課程仍然分為兩學期進行，總課時數(shù)約為520學時。由于法國的高等教育基本沒有統(tǒng)一教材和教學大綱（PAES除外），因此PCEM2至DCEM4的課程設置在不同醫(yī)學院之間會有一定內(nèi)容或授課順序上的差異。在南巴黎大學醫(yī)學院和巴黎五大醫(yī)學院，P2學年的每學期均各有一門以軀干分類的醫(yī)學課程單元，數(shù)門基礎醫(yī)學課程和1門拓展課程（表1）。如P2的第一學期的課程單元為UE“胸部”，其中包含了胸部的解剖學、組織學與胚胎學、生理學和診斷學。課程單元中的診斷學部分除了集中理論授課外，還有每周一次的床邊教學和臨床見習。P2學年末，學生還需進行為期2個月的完整的臨床實習。為了確保臨床見習和實習的質(zhì)量，每間教學醫(yī)院每年只根據(jù)自己的能力接受固定數(shù)量的醫(yī)學生，由醫(yī)學院的教師和臨床的醫(yī)生共同組成教學小組，每組管理4～6名P2的醫(yī)學生的臨床學習，并根據(jù)教學大綱對學生進行考核。盡管P2的學生醫(yī)學理論知識尚不足，但是大量地參與臨床工作使他們熟悉了相關疾病的診斷及體檢技能，因此P2的學生在學年末基本可以獨立完成病歷的寫作和部分疾病的體格檢查。

1.2 第二階段DCEM

醫(yī)學教育的第二階段在法語中叫做Le DeuxièmeCycledes étudesMédicales， 簡 稱DCEM。DCEM由4年組成，分別叫做DCEM1、DCEM2、DCEM3、DCEM4。

DCEM1學年（簡稱D1）與P2學年的教學形式基本一致。理論課程仍然由2門主干的課程單元、數(shù)門基礎醫(yī)學課程和2門拓展課程組成（表1），但是臨床見習時間增加，如課程單元中的診斷學的床邊教學增加為一周兩次。學年末的臨床實習增加了放射科和醫(yī)學實驗室的實習內(nèi)容。

從DCEM2到DCEM4這3個學年中，醫(yī)學教學形式及醫(yī)學生的社會角色與前面兩年相比產(chǎn)生了較大變化，臨床實踐所占的比例大幅增加。在這3年中，醫(yī)學生有一半的時間在教學醫(yī)院住院醫(yī)生的帶領下工作，作為合法的實習醫(yī)生進行臨床實習，并由國家發(fā)放少量工資，繳納社會保險并計算工齡。實習醫(yī)生沒有處方權且不能獨立診斷病人，但是可以執(zhí)行住院醫(yī)生下達的醫(yī)療任務、完成病人的病歷記錄，并參與科室的值班（至少每月1次）。實習生每3個月?lián)Q一次科室，所以3年基本可以完成教學醫(yī)院里所有科室（包括醫(yī)學實驗室）的輪轉(zhuǎn)實習，其中內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科和急診科是必須要實習的。醫(yī)學生們一般早上在醫(yī)院實習，下午回到醫(yī)學院上理論課、參加考試和準備在DCEM4的學年末必須參加的全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。因此，這3個學年的理論課程主要圍繞全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的內(nèi)容開展，并含有數(shù)門拓展課程及選修課程（表2）。法國的全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容分為11個跨學科單元和6個重點部分，如在南巴黎大學醫(yī)學院，理論課以跨學科單元為主干（表2），而6個重點部分則留給醫(yī)學生課后自主學習?？傮w來說，醫(yī)學教育第二階段的后3年比前幾年的課程專業(yè)劃分更細致、內(nèi)容更深入，更偏重臨床癥狀、病例診斷及治療原則的教學，且定期組織開展病例討論。臨床實踐和理論學習的緊密結合使醫(yī)學生在完成這6年的醫(yī)學學習后，基本具備了住院醫(yī)生應具備的知識技能及心理素質(zhì)。

表1 P2和D1學年的理論教學課程表

表2 D2～D4學年的理論教學課程表

D4的學年末，經(jīng)過6年醫(yī)學院學習的醫(yī)學生們參加全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，并根據(jù)考試的全國排名及自己的意愿來選擇自己未來的?？萍皥?zhí)業(yè)地區(qū)。目前分為全科、內(nèi)科、外科、精神病科、麻醉-重癥監(jiān)護、兒科、產(chǎn)科、公共衛(wèi)生、檢驗-病理科、職業(yè)病科、婦科共11個專科。

1.3 第三階段TCEM

醫(yī)學教育的第三階段在法語中叫做Le Troi?sième Cycle des études Médicales，簡稱TCEM。在第三階段的醫(yī)學教育中，醫(yī)學生實際上是已經(jīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照、有處方權的醫(yī)生，并全日制在醫(yī)院從事住院醫(yī)生的工作。他們通常在更高年資醫(yī)生的監(jiān)護下獨立完成診斷、檢查、處方、治療病人的全過程。根據(jù)專科的不同，TCEM為期3～5年。全科醫(yī)學教育的TCEM為3年，目標是培養(yǎng)家庭醫(yī)生，除了在醫(yī)院各科室間輪轉(zhuǎn)外，也可以去私人診所行使家庭醫(yī)生的職能，并需要完成一定數(shù)量的理論課程的學習。其他?？疲鐑?nèi)科、外科等的TCEM通常為期5年，醫(yī)學生同樣在教學醫(yī)院的相關?？七M行輪轉(zhuǎn)，并完成相關理論課程的學習。TCEM結束時，醫(yī)學生必須通過醫(yī)學博士論文答辯，從而正式獲得國家醫(yī)學博士學位，為其醫(yī)學教育過程劃上一個圓滿的句號。

由圖2可知，鹵汁1在復鹵過程中過氧化值含量總體上比鹵汁2要低，最低含量為2.37 meq/kg，最高含量為4.09 meq/kg；鹵汁2復鹵過程中過氧化值最低含量為3.76 meq/kg，最高含量為4.99 meq/kg。在整個監(jiān)測過程中，2個工廠鹵汁過氧化值與總酸變化相似，變化不大，且都在一定范圍內(nèi)波動。鹵汁1在鹵制過程中，過氧化值含量在3.47 meq/kg上下波動；鹵汁2在鹵制過程中，過氧化值含量在4.49 meq/kg上下波動?？赡芤才c每天對鹵汁進行補料補水有關。

2 法國醫(yī)學教育特點分析

2.1 國家統(tǒng)籌計劃

法國醫(yī)學教育具有很強的計劃性，這個計劃性主要體現(xiàn)在兩個方面。第一，由衛(wèi)生部根據(jù)當年全國對醫(yī)生的需要，決定全國醫(yī)學院的招生數(shù)量，即能夠通過PAES學年的考試進入P2的醫(yī)學生數(shù)量。這一計劃保證了通過數(shù)年艱苦學習的醫(yī)學生成為醫(yī)生以后，能夠有一份穩(wěn)定的工作和有保障的收入；同時也決定了醫(yī)學教育是一個淘汰率很高、競爭很激烈的學科。第二，根據(jù)DCEM4的醫(yī)學生人數(shù)和全國各地區(qū)對不同專科醫(yī)生的需求情況，制定當年進入TCEM的不同?？迫藬?shù)［5］。這一計劃使得各地區(qū)各?？频膱?zhí)業(yè)醫(yī)生人數(shù)相對平衡；且醫(yī)學生想要選到心儀的?？凭捅仨氁嫉胶玫拿?，保證了醫(yī)學教育的高競爭力。

2.2 重視臨床實踐

通過本文對法國醫(yī)學教育的介紹，不難看出在法國醫(yī)學教育中，臨床實踐所占的比重非常大。從P2學年前的4周護理實習開始，P2、D1學年有1周1～2次的床邊教學及暑期的2個月實習，D2、D3、D4學年的每天早上都在醫(yī)院實習，直至最后TCEM階段的全日制醫(yī)院工作。所以法國的醫(yī)學生接觸臨床時間非常早，且直接接觸臨床的時間隨著年級增加不斷增長。這種理論教育與實踐教育緊密結合的方式，使得學生能夠?qū)⒗碚撝R直接運用到臨床實踐中，提高了醫(yī)學生的學習積極性和學習效率，有利于培養(yǎng)醫(yī)學思維模式，增進臨床技能的掌握。

2.3 理論課程綜合性強

在法國的3階段醫(yī)學教育設置中，第一階段以理論授課為主，第二階段中理論課程與臨床實踐相結合。觀察這兩個階段的理論課程表不難發(fā)現(xiàn)，所有的核心課程都是綜合性的課程，以第一階段的課程單元（UE）、第二階段的跨學科單元和系統(tǒng)課程的方式表現(xiàn)出來。在P2和D1這兩個學年中，課程單元作為核心課程在4個學期中教授了人體解剖學、組織學與胚胎學、生理學和診斷學，并根據(jù)人體解剖結構將這4個學科的內(nèi)容整合在一起，分別以胸部、腹部、頭頸部和四肢的形式進行講授。在D2至D4的3個學年中，核心課程包括跨學科單元和系統(tǒng)課程這兩種。這種綜合課程的呈現(xiàn)方式更形象易懂，方便學生集中理解記憶，并提高學習效率。但是這種課程方式對授課教師要求比較高，需要4個學科的教師密切配合，進行集體備課，并且將相關內(nèi)容融會貫通。

2.4 醫(yī)學生的學習自主性高

法國的高等教育都是由國家制定教學大綱，但是沒有專門教材，醫(yī)學教育也不例外。醫(yī)學生上課的時候必須認真聽講，詳細記錄筆記，以供課后復習。授課教師一般會根據(jù)自己的授課內(nèi)容，給出自編講義或大綱，附上參考書目，由學生課后自行查閱。由于理論授課時間有限，很多內(nèi)容只進行提綱挈領的介紹，學生在課后自己鉆研參考書是十分必要的。教師通常會要求學生以小組為單位完成相關課程論文的撰寫，在寫論文的過程中往往需要參考大量醫(yī)學書籍。此外拓展課程中的醫(yī)學論文分析、還有醫(yī)院定期舉行的病例討論，都可以培養(yǎng)醫(yī)學生的自學能力，要求他們能夠獨立理解問題、分析問題和解決問題。作為醫(yī)生，即使從學校畢業(yè)后也必須要不斷學習更新知識，因此法國的醫(yī)學教育過程中，有意識地培養(yǎng)學生的學習自主性，為執(zhí)業(yè)后的終生學習打下了良好的基礎。

2.5 重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)

為了最大限度地提供方便、經(jīng)濟、有效、全面的醫(yī)療服務，并避免過度醫(yī)療，法國非常注重全科醫(yī)生的培養(yǎng)，并立法規(guī)定全科醫(yī)學教育是醫(yī)學教育的基本任務之一。每年通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的醫(yī)學生中，有一半以上進入第三階段的全科醫(yī)學教育中。以2011年國家提供的7692個執(zhí)業(yè)醫(yī)師職位為例，其中的3930個職位是留給全科醫(yī)生的，其他的10個?？瓢▋?nèi)科、外科、婦科、兒科等共3762個職位。在全科醫(yī)學的第三階段教育中，醫(yī)學生被要求在教學醫(yī)院的各?？七M行輪轉(zhuǎn)以掌握各系統(tǒng)疾病包括疑難雜癥的診斷和治療，此外還必須到家庭醫(yī)生診所進行6個月的學習。選擇了全科醫(yī)學的學生在完成第三階段的學習后會成為全科醫(yī)生即家庭醫(yī)生，可以自己開辦診所或與他人合辦診所。家庭醫(yī)生是醫(yī)療服務中相對基礎的一部分，直接面對普通患者并提供衛(wèi)生保健服務，并將需要?？浦委煹牟∪朔衷\到不同?？七M行后續(xù)醫(yī)療服務。

2.6 不斷改革中的法國醫(yī)學教育

隨著人類壽命的延長、生命科學的研究發(fā)展和醫(yī)療手段的不斷進步，法國的醫(yī)學教育也在與時俱進，教育體制包括考核方式都在不斷進行改革。近期的重要改革分別出現(xiàn)在2004年和2011年。在2004年以前，選擇全科醫(yī)學的醫(yī)學生在第二階段即DCEM4學年后，不用參加考試，直接成為住院醫(yī)生，經(jīng)過2年半的TCEM階段培訓后進行醫(yī)學博士論文答辯，答辯通過即可成為全科醫(yī)生。自2004年起，所有醫(yī)學生都必須參加全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，考試后再根據(jù)自己的意愿和考試排名決定是否選擇全科專業(yè)；且全科專業(yè)的TCEM階段延長到了3年；此舉是為了促進全科醫(yī)學的發(fā)展，提高家庭醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)。2010年的醫(yī)學教育改革設置了“健康教育第一年（PAES）”，這個改革合并了臨床醫(yī)學、藥學、口腔醫(yī)學和助產(chǎn)科學的第一年基礎教育，使得醫(yī)學生的基礎課程又增加了藥學等相關專業(yè)的知識。通過以上的兩個實例不難看出，法國的醫(yī)學教育改革從來都不是一步到位的劇烈變更，而是比較頻繁的小的改版，相對靈活且易于適應不斷變化的醫(yī)療環(huán)境。

3 對我國醫(yī)學教育制度的思考和啟示

在對于醫(yī)學生的選擇上，法國與我國類似，高中畢業(yè)生可以直接進入醫(yī)學院校。因此相比美國等國家的僅僅允許大學畢業(yè)生（具有學士學位）進入醫(yī)學院學習的制度來講，更適合作為參考對象。了解法國醫(yī)學教育制度后，結合我國醫(yī)學教育的現(xiàn)狀，會產(chǎn)生一些思考和啟示。我國的醫(yī)學教育制度一直延續(xù)建國以來制定的模式，沒有經(jīng)歷過大型的變革，雖然比較貼近我國的社會、經(jīng)濟、文化、教育的特點，但是在某些層面確實與現(xiàn)代的醫(yī)療環(huán)境不相適應。如果能從法國的醫(yī)學教育制度中吸取一些經(jīng)驗、得到一些有益的啟示，作用應該會比較可觀。

3.1 醫(yī)學課程改革

法國的高等教育一貫很注重培養(yǎng)學生自主學習、終生學習的能力，醫(yī)學教育也不例外。其中的核心課程以課程單元和跨學科課程的形態(tài)為主，具有很強的學科綜合性。學生在學習過程中，沒有統(tǒng)一教科書，所以一門核心課程的學習需要查閱不同的理論書籍，并綜合閱讀才能全面掌握。此外，在拓展課程當中的醫(yī)學文獻分析等科目的設置，一方面培養(yǎng)了醫(yī)學生閱讀和寫作醫(yī)學論文的能力，另一方面也可以訓練學生的批判性思維。在我國，為了更好地適應目前的社會經(jīng)濟形式和臨床醫(yī)療的現(xiàn)狀，目前許多醫(yī)學院校正在進行不同規(guī)模的課程改革，其中以PBL（Problem-Based Learning）教學為主流思想。PBL教學的形式是將一個復雜、有意義的問題交給學生，以小組討論的形式讓學生通過自主探討和合作來解決問題，從而學習和掌握隱含于問題背后的醫(yī)學知識。這種形式以學生為中心、以問題為導向，讓學生早期接觸臨床，主動進行知識整合并鼓勵批判性思維。以江漢大學醫(yī)學院為例，經(jīng)過這樣的課程改革后，PBL內(nèi)容占到學生總課時數(shù)的20%左右。雖然這樣的課程設置方式還在試驗探索階段，但是從短期效果來看，已經(jīng)很好地調(diào)動了學生的學習積極性，提高了學習效率。

3.2 醫(yī)學教育模式改革

法國醫(yī)學教育中注重臨床實踐的理念非常值得我們學習。以我國目前比較主流的5年制醫(yī)學教育為例，前兩年半學生在基礎醫(yī)學院進行理論學習，除了某些條件比較理想的學校設有臨床模擬實驗室可以進行模擬實踐以外，大多數(shù)的時間學生沒有任何機會接觸到醫(yī)療實踐。在后兩年半中，醫(yī)學生有1年的時間學習臨床理論課程，1年的時間進行臨床實習。所以在5年的學習過程中，中國醫(yī)學生僅有1年時間來真正接觸臨床。反觀法國醫(yī)學的教育模式，在第五年（DCEM3）結束時的醫(yī)學生已經(jīng)經(jīng)歷了一次護理實習、一次兩個月的暑期實習和連續(xù)兩年的半日制實習（包括值班），對于臨床醫(yī)療環(huán)境有了一定的了解；且他們作為醫(yī)學生的臨床培訓還遠沒有結束。而且這種理論教學與臨床實踐相結合的方式更加直觀、容易引發(fā)學生的興趣，也更有效率。如果能夠借鑒這樣的教學模式，應該可以增強我國的臨床醫(yī)學教育效率，提高畢業(yè)生的專業(yè)素養(yǎng)。

3.3 住院醫(yī)生培訓制度改革

根據(jù)法國的醫(yī)學教育制度來看，要成為合格的醫(yī)生必須要經(jīng)過相當長時間的住院醫(yī)生培訓。因此在通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試之后，法國的醫(yī)學生還要根據(jù)自己所選擇的專科進行3～5年的學習，即法國醫(yī)學教育的第三階段（TCEM）的住院醫(yī)生培訓。在這段時期中，醫(yī)學生作為有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)院的各相關科室輪轉(zhuǎn)，同時也要進行相關課程的學習。作為醫(yī)生，要負責處理病人、完善自己的臨床技能；作為學生，仍然要參加醫(yī)學院的考試和考核；所以學習的目標會比較明確。同時國家對TCEM階段有統(tǒng)一的教學大綱，使得相同年資住院醫(yī)生的臨床水平不會因為地區(qū)或院校的不同而有差距。目前我國在某些地區(qū)已經(jīng)開展了住院醫(yī)生培訓制度，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》進行試運行，取得了一定的效果。住院醫(yī)生培訓是臨床醫(yī)學教育不可或缺的環(huán)節(jié)［6］，是提高醫(yī)生素質(zhì)和質(zhì)量的關鍵階段，如果能夠多吸取別國的成功經(jīng)驗一定能對我國住院醫(yī)生培訓的全面開展起到積極影響。

［1］Comité National d’Evaluation des EPCSCP.Le Conser?vatoire national des arts et métiers［R］.Paris，1993：23.

［2］Arrêté du 22 mars 2011 relatif au régime des études en vue du dipl?me de formation générale en sciences médi?cales［EB/OL］.www.enseignementsup-recherche.gouv.fr.

［3］Les résultats détaillés publiés par MEDISUP［EB/OL］http：//medecine.medisup.com/resultats.htm.

［4］Marchand-Antonin，Beno?t.Le numerus clausus：ses effets secondaires，sa place dans la globalisation de la médecine［D］.These de doctorat en médecine，2009.

［5］Quéré M，Defresne F，Vialla A，et al.Repères et références statistiques 2010，DEPP，septembre 2010，425 p.（ISBN 978-2-11-097819-6）［DB/OL］p.6.1 Les effectifs du supérieur：évolution et 6.3 Les effectifs dans les formations scientifiques.

［6］夏蓉，丁文龍，黃鋼.法國醫(yī)學教育制度的特點及啟迪［J］.中國高等醫(yī)學教育，2008（1）：20-23.