閆曙光,惠 毅,周永學△,李京濤
(1.陜西中醫(yī)學院,陜西 咸陽 712046;2.陜西省胃腸病證方藥省級重點研究室,陜西 咸陽 712046)
潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種病因尚未完全明確的腸道非特異性疾病,臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便,伴有體重減輕和發(fā)熱、上腹部飽脹不適等消化道癥狀,病情可反復發(fā)作、遷延不愈,被世界衛(wèi)生組織公認為臨床難治性疾病之一。因此,本研究采用系統(tǒng)評價的方法對烏梅丸方加減治療UC的療效進行科學評判,為臨床治療提供直接的參考依據(jù)。
計算機檢索數(shù)據(jù)庫包括計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普中文科技數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM),手工檢索陜西中醫(yī)學院圖書館期刊資料庫,以烏梅丸、潰瘍性結腸炎、UC、Wumeiwan為檢索詞,數(shù)據(jù)庫檢索截止到2012年8月。
1.2.1 文獻納入標準 (1)研究類型:以烏梅丸為主方治療潰瘍性結腸炎的隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCTs),對盲法以及分配隱藏未做要求;(2)研究對象:潰瘍性結腸炎患者的年齡、性別、病程、病例來源不限,有明確公認的診斷標準;(3)干預措施:烏梅丸或以烏梅丸為主方的加減方治療,劑型、給藥方法不限,對照組和試驗組的處理方法相同;(4)結局指標:總有效率、治愈率、結腸鏡下腸黏膜炎癥改善、病理組織學炎癥改善、復發(fā)率、血液學指標、不良反應等。
1.2.2 文獻排除標準 (1)非隨機對照的臨床試驗;(2)無明確診斷標準或診斷標準未得到公認;(3)烏梅丸方減藥味數(shù)超過4味以上且組方不能體現(xiàn)寒熱并治法;(4)烏梅丸方與加減方之間的臨床對照試驗;(5)烏梅丸方不同劑型之間的臨床對照試驗。
由2名評價者獨立進行數(shù)據(jù)提取和方法學質量評價,而后交叉核對所納入試驗的質量評價結果,對有分歧的進行討論或與第三方協(xié)商解決。提取數(shù)據(jù)包括第一作者、發(fā)表時間、基線情況、干預措施及結局指標。質量評價采用Jadad[1]質量評價量表:(1)隨機:共2分,描述為隨機得1分,有合適的隨機分配方法得1分;(2)雙盲:共2分,描述為雙盲得2分,有合適的雙盲實現(xiàn)方法得2分;(3)退出和失訪:共1分,說明有無參加者退出得1分,0~2分為低質量文獻,3~5分為高質量文獻。
采用Cochrance協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0軟件版本對納入文獻進行Meta分析。對納入的研究采用卡方檢驗進行異質性進行檢驗,檢驗標準為α=0.05。當結果 P<0.05時,表明各研究質量為同質,選用固定效應模型,否則選用隨機效應模型。對于結果和治愈率效應評價采用比值比(odds ratio,OR)和95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)為效應綜合尺度。
按檢索和資料收集方法,經(jīng)閱讀和篩選后有10篇文獻符合納入標準。納入研究特征:(1)研究類型:所有研究均為單中心臨床隨機對照試驗;(2)研究對象及診斷標準:各研究納入患者數(shù)從20~200不等,共計1170例UC患者,其中男性611例,女性559 例。診斷標準有 6 項[2,4,7,8,10,11]采用 1993 年全國慢性非感染性腸道疾病學術研討會《潰瘍性結腸炎的診斷與療效標準》;1項[8]采用《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準》;1項[9]采用中華醫(yī)學會消化病學分會2001年《對炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的建議》;1項[5]采用《中藥(新藥)臨床研究指導原則》中有關標準擬定;1項[3]采用中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部編《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準》;(3)干預措施:治療組均采用烏梅丸方加減,對照組有7項試驗采用柳氮磺胺嘧啶(SASP)為對照藥,1項采用阿莫西林為對照藥,2項試驗采用中成藥補脾益腸丸為對照藥,對照藥物基本涵蓋臨床治療潰瘍性結腸炎的常用藥物;(4)結局指標10項試驗均統(tǒng)計了總有效率,7項統(tǒng)計了治愈率,有3項報道了復發(fā)率,2 項[7,8]進行了隨訪,2 項[9,10]試驗有對照組相關不良反應的統(tǒng)計或描述。
表1 納入文獻的基本情況和研究特征
表2顯示,本次納入研究Jadad評分均在2分以下,其主要原因為:(1)試驗組用藥多為烏梅丸方加減,需要研究者根據(jù)證候對方藥進行相關加減,因此很難具備盲法條件;(2)在隨機分配方法上未進行詳細描述,同時未對失訪、退出進行相關報道。故納入研究整體質量評價不高,在以后的研究中應根據(jù)中醫(yī)自身特點設計相關評價體系,同時應加強隨機方法以及對失訪、退出等相關報道和原因分析。
表2 納入文獻質量評價
10項納入試驗均對總有效率進行了統(tǒng)計,9項納入試驗對近期治愈率進行了統(tǒng)計,3 項[5,6,8]試驗對復發(fā)率進行了追蹤,同時有 2項[4,11]試驗選擇中成藥補脾益腸丸為對照藥,因其與烏梅丸同為中藥,故進行了總有效率的Meta分析。
2.3.1 總有效率的Meta分析 圖1顯示,納入的10項試驗治療組和對照組總有效率比較,異質性檢驗顯示具有同質性(χ2=5.76,P=0.76),采用固定效應模型統(tǒng)計,結果顯示 OR=4.18,95%CI[2.95,5.91],Z=8.07,P < 0.01,說明烏梅丸方加減治療UC總有效率高于對照組。
圖1 烏梅丸方加減治療UC總有效率的Meta分析
2.3.2 近期治愈率Meta分析 圖2顯示,納入的9項試驗治療組和對照組近期治愈率比較,異質性檢驗顯示具有同質性(χ2=3.54,P=0.90),采用固定效應模型統(tǒng)計,結果顯示,OR=2.86,95%CI[2.17,3.76],Z=7.47,P < 0.01,說明烏梅丸方加減對UC近期治愈率高于對照組。
圖2 烏梅丸方加減治療UC近期治愈率的Meta分析
2.3.3 復發(fā)率Meta分析 圖3顯示,納入的3項試驗治療組和對照組復發(fā)率比較,異質性檢驗顯示其具有同質性(χ2=0.28,P=0.87),采用固定效應模型統(tǒng)計,結果顯示 OR=0.26,95%CI[0.13,0.54],Z=3.61,P=0.0003,說明烏梅丸方加減治療UC近期治愈率高于對照組。
2.3.4 烏梅丸方加減與補脾益腸丸對照治療UC總有效率的Meta分析 2項研究比較烏梅丸與補脾益腸丸的總有效率,合并研究后顯示出同質性(χ2=0.23,P=0.64),采用固定效應模型統(tǒng)計,結果顯示 OR=0.26,95%CI[0.13,0.54],Z=3.61,總有效率測定結果P=0.00005,說明烏梅丸加減方治療UC總有效率高于補脾益腸丸。
圖3 烏梅丸方加減治療UC復發(fā)率的Meta分析
圖4 烏梅丸方加減與補脾益腸丸對照治療UC總有效率的Meta分析
目前UC的西醫(yī)治療以SASP為臨床首選藥物,能有效改善患者臨床癥狀,但副作用大、易復發(fā)并產(chǎn)生藥物依賴。中醫(yī)藥治療UC有著一定的優(yōu)勢,以辨證論治為核心的多種治法多個成方,均被臨床及實驗證實是治療UC的有效組方。烏梅丸因其組方體現(xiàn)了中醫(yī)的多種治法,與潰瘍性結腸炎寒熱錯雜、虛實夾雜的病機相吻合,因此為臨床治療UC的常用基礎方。但因其臨床試驗報道缺乏嚴格的試驗設計和多中心大樣本臨床觀察,故缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。
本研究通過對烏梅丸加減方治療UC的多個RCT試驗的Meta分析,尋找以中醫(yī)寒熱并用治法為基本治法的烏梅丸方加減能有效治療UC的依據(jù),為其臨床應用提供客觀、真實的循證醫(yī)學依據(jù)。研究結果顯示,所納入研究的總有效率、治愈率和復發(fā)率,治療組均優(yōu)于對照組(P<0.01),說明烏梅丸方加減治療UC比用SASP療效好,且復發(fā)率低。在與補脾益腸丸對比研究中,烏梅丸方也體現(xiàn)了顯著的優(yōu)勢(P<0.01)。根據(jù)相關不良反應統(tǒng)計,烏梅丸方并未出現(xiàn)不良反應,其安全性高于SASP。因此有理由認為,烏梅丸方加減是治療 UC的有效方劑。同時,本次研究所納入的樣本量相對較小,且多個試驗中未采用盲法,未提及失訪、脫落以及相關的處理,觀察周期相差較大,因此所納入文獻質量不高。建議以后研究中應采取大樣本、多中心、符合中醫(yī)自身特點、方法科學的高質量臨床 RCT試驗,以進一步對烏梅丸方加減治療UC的臨床療效進行評價。
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