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    連續(xù)血液凈化治療在重癥急性胰腺炎中的臨床應(yīng)用

    2013-10-19 03:09:31張寧寧郭曉鐘李宏宇崔忠敏邵曉冬
    中華胰腺病雜志 2013年4期
    關(guān)鍵詞:乳酸胰腺炎胰腺

    張寧寧 郭曉鐘 李宏宇 崔忠敏 邵曉冬

    連續(xù)血液凈化治療在重癥急性胰腺炎中的臨床應(yīng)用

    張寧寧 郭曉鐘 李宏宇 崔忠敏 邵曉冬

    重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上常見的急、危重癥,其發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高,合并感染、多器官功能衰竭者的病死率幾乎達(dá)100%[1]。隨著對(duì)SAP發(fā)病機(jī)制的研究及診斷、治療手段的發(fā)展,目前的治療原則以“綜合治療為主,手術(shù)治療為輔”。連續(xù)性血液凈化技術(shù)(continuous renal replacement therapy,CRRT)是治療SAP的一種有效方法。它可以清除炎癥遞質(zhì),打斷全身炎癥反應(yīng)的惡性循環(huán)。本研究回顧性分析我院收治的21例在綜合治療的基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行CRRT治療的SAP患者資料,現(xiàn)報(bào)告如下。

    一、臨床資料

    1.一般資料:2008年1月至2012年12月間我院共收治21例行CRRT的SAP患者,其中男性15例,女性6例,年齡39~85歲,平均(55±13)歲。所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。Ranson評(píng)分3~8分,平均4.43分。 病因:膽源性7例,酒精性3例,高脂血癥性2例,暴飲暴食1例,其他5例,不明原因3例。主要的臨床表現(xiàn)為腹痛,持續(xù)時(shí)間2 h~20 d不等,伴隨癥狀包括惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、胸悶、發(fā)熱等。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC(14.20±7.13)×109/L,總膽紅素(41.91±10.35)μmol/L,血淀粉酶(993±309)U/L,血脂肪酶(1889±1170)U/L,血鈣(1.88±0.54)mmol/L,血鉀(4.99±0.90)mmol/,C反應(yīng)蛋白(CRP)為 (172.94±165.93)mg/L,血糖(13.40±7.05)mmol/L。所有患者均有不同程度腎功能損害,血尿素氮(BUN)為(26.15±16.11)mmol/L,血清肌酐(Scr)為(591.08±370.04)μmol/L。

    2.治療方法:所有患者入院后均給予禁食水、胃腸減壓、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素和(或)烏司他丁抑制胰酶分泌、應(yīng)用美羅培南或頭孢哌酮舒巴坦或左氧氟沙星抗感染、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑類藥物(埃索美拉唑或奧美拉唑或潘托拉唑)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、營(yíng)養(yǎng)支持等治療,并根據(jù)病情給予糾正酸堿失衡,維持水、電解質(zhì)平衡,以及呼吸、循環(huán)等多臟器功能支持治療。

    對(duì)SAP患者進(jìn)行個(gè)體綜合治療的同時(shí)采用CRRT治療不同程度的腎功能損害。發(fā)病到開始CRRT的時(shí)間為1~6 d,平均 2.1 d。先經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入雙腔導(dǎo)管建立血管通路,使用瑞典金寶Prisma智能化床旁血液凈化機(jī)和配套M100管路(AN69膜,面積0.9 m2)或德國(guó)費(fèi)森尤斯公司Aquarius床旁血液凈化機(jī)和AV600S濾器(聚砜膜,面積1.4 m2),血流量為150~200 ml/min,置換液流量為2000~3000 ml/h。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治黾皩?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)成分及糾正酸堿失衡,持續(xù)時(shí)間為16~24 h,平均21.6 h。此后根據(jù)患者病情改用間斷CRRT或停用。

    3.臨床觀察指標(biāo):觀察患者生命體征、腹痛緩解情況、療效及血常規(guī)、淀粉酶、脂肪酶、BUN、Scr、總膽紅素、乳酸脫氫酶(LDH)、血鈣、血鉀、血糖、CRP、乳酸水平的變化。

    二、結(jié)果

    1.患者生命體征變化:CRRT治療前,患者體溫、脈搏、呼吸、收縮壓分別為(37.42±0.87)℃、(107±26)次/min、(20±10)次/min、(141±24)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),治療后為(36.79±0.71)℃、(86±22)次/min、(21±6)次/min、(116±25)mm Hg,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.679、5.058、3.599、4.988,P值分別為0.014、0、0.003、0)。

    2.并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸:21例患者中并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)4例,感染性休克1例,急性腎功能不全14例,急性肺損傷(acute lung injury,ALI)或急性呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distress syndrome,ARDS)3例,消化道出血2例,胰性腦病1例,胰腺膿腫1例,腹腔間隔室綜合癥1例,腰部皮下紫紺瘀斑(Grey-Turner征)1例,多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)6例,胸腔積液5例,腹腔積液8例。治療后大多數(shù)患者腹痛改善。1例胰性腦病患者意識(shí)轉(zhuǎn)清,2例意識(shí)障礙患者狀態(tài)改善,5例胸腔積液患者及8例腹腔積液患者復(fù)查CT或彩超示胸水、腹水明顯減少或吸收,少尿患者尿量增多。

    21例患者中治愈3例(14.3%),好轉(zhuǎn)14例(66.7%),病死4例(19.0%),其中1例死于呼吸循環(huán)衰竭并消化道出血,3例死于MODS。

    3.實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化:治療后患者腎功能和肝功明顯改善,血淀粉酶、血脂肪酶、血糖、血乳酸、血白細(xì)胞、CRP、血鉀顯著下降,血鈣顯著升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

    表1 CRRT治療前后患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較

    討論SAP時(shí)胰腺及其周圍組織發(fā)生局部嚴(yán)重炎癥反應(yīng),壞死或繼發(fā)細(xì)菌感染,各種胰酶吸收入血,過度激活體內(nèi)多種炎性細(xì)胞,產(chǎn)生和釋放大量炎性細(xì)胞因子以及炎性遞質(zhì),產(chǎn)生瀑布式效應(yīng),使胰腺的局部炎癥進(jìn)展成全身性炎癥反應(yīng)[3],導(dǎo)致多臟器功能衰竭。因此,抑制炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生和(或)阻斷體內(nèi)已產(chǎn)生的炎癥遞質(zhì)的作用可以改善SAP患者的預(yù)后,提高SAP的治療效果[4]。

    CRRT是以每天24 h或接近24 h連續(xù)的體外血液凈化療法替代受損的腎功能,臨床廣泛應(yīng)用于急、慢性腎肝功衰竭,MODS,ARDS,SAP,藥物及毒物中毒等的救治。

    CRRT治療SAP的機(jī)制為[5-6]:(1)通過彌散或?qū)α鳟a(chǎn)生的吸附、濾過作用清除各種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì);(2)降低血液溫度,控制發(fā)熱;(3)糾正代謝性酸中毒,維持水電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;(4)減輕組織水腫,改善供氧和器官功能;(5)調(diào)整全身血液循環(huán)內(nèi)的炎癥遞質(zhì),阻斷SAP的病情進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示,SAP患者經(jīng)CRRT治療后生命體征趨于穩(wěn)定,血淀粉酶,脂肪酶明顯下降,肝腎功能顯著改善,電解質(zhì)紊亂得以糾正,臨床效果顯著。

    CRP是一種對(duì)急性炎癥反應(yīng)非常敏感的指標(biāo)。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)CRP是判斷急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度及患者預(yù)后的重要指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示,CRRT治療后血CRP顯著下降,提示CRRT可有效清除炎癥遞質(zhì),減輕胰腺局部和全身的炎癥反應(yīng)。

    血乳酸與各臟器功能狀態(tài)密切相關(guān),反映細(xì)胞能量代謝、組織攝取氧、利用氧的程度。有研究[7]顯示血乳酸水平對(duì)SAP患者預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)CRRT治療后,患者的血乳酸水平顯著下降,提示CRRT可改善患者的代謝水平。

    關(guān)于SAP時(shí)行血液凈化治療的時(shí)機(jī)尚有爭(zhēng)議。國(guó)外有學(xué)者主張?jiān)诎l(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行CRRT較合理[8]。Pupelis等[9]對(duì)111例SAP患者采用CRRT,結(jié)果顯示早期的CRRT對(duì)SAP安全有效,可降低患者的平均住院天數(shù)和患者的病死率,強(qiáng)調(diào)血液凈化治療的早期性和持續(xù)性。在國(guó)內(nèi),CRRT往往在出現(xiàn)急性腎功能衰竭、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡后才開始進(jìn)行。由于SAP發(fā)病后48~72 h為“治療窗”,在炎癥遞質(zhì)、細(xì)胞因子未達(dá)到高峰前應(yīng)用CRRT可提高SAP患者的治愈率。目前國(guó)內(nèi)外比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為,只要SAP診斷成立,應(yīng)爭(zhēng)取在2~3 d內(nèi)進(jìn)行CRRT。本組患者實(shí)施CRRT的時(shí)間平均為2.1 d。CRRT停止指征[10]:APACHEⅡ評(píng)分中單項(xiàng)生理指標(biāo)<6分,心率<90次/min,呼吸頻率<20次/min。

    [1] 陳灝珠, 林果為. 實(shí)用內(nèi)科學(xué).第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009,2129-2135.

    [2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案).中華消化雜志,2004,24:190-192.

    [3] 夏亮芳,王學(xué)漢.急性壞死性胰腺炎211例治療經(jīng)驗(yàn).中華外科雜志,1997,35:348.

    [4] 魯潤(rùn)鵬,韓志鵬.急性重癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2009,15:119-122.

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    [10] 趙靈,覃鐵和,沈東波. 重癥急性胰腺炎患者高容量連續(xù)性靜脈——靜脈血液凈化治療時(shí)間段選擇的臨床觀察.中國(guó)醫(yī)師雜志,2006,8:892-894.

    2013-01-15)

    (本文編輯:呂芳萍)

    10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.04.016

    110015 沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科

    郭曉鐘,Email: guoxiaozhong1962@163.com

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