側(cè)腦室外與腰大池置管引流聯(lián)合尿激酶灌注治療腦室內(nèi)出血

李雅斌，鄭 魯，姚智強(qiáng)，常書峰，劉 華

筆者所在科2006－01—2012－01共收治腦室內(nèi)出血患者178例，86例采用單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)，92例采用單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室外引流并結(jié)合腰大池置管引流及間斷尿激酶腦室內(nèi)及鞘內(nèi)灌注治療?？偨Y(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組178例腦室內(nèi)出血患者，均經(jīng)頭顱CT檢查確診。男84例，女94例;年齡36～81歲，平均(59±0.6)歲。其中右側(cè)丘腦出血破入腦室36例，左側(cè)丘腦出血破入腦室32例，原發(fā)腦室內(nèi)出血96例，小腦出血破入腦室14例。臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛，偏癱，惡心、嘔吐，迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙，其中嗜睡80例，淺昏迷72例，中昏迷19例，深昏迷8例;158例有原發(fā)性高血壓病史。

1.2 病例分組 A組86例:男40例，女46例;年齡36～73歲，平均52．3歲;Graeb分級(jí)［1］:輕度(1 ～4 分)32 例，中度(5～8分)38例，重度(9～12分)16例，其中同時(shí)有第三、四腦室內(nèi)出血24例。B組92例:男44例，女48例;年齡38～81歲，平均58．3歲;Graeb分級(jí):輕度(1～4分)33例，中度(5～8分)42例，重度(9～12分)17例，其中同時(shí)第三、四腦室內(nèi)出血26例。兩組Graeb分級(jí)和第三、四腦室內(nèi)出血比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。所有患者均應(yīng)排除顱腦創(chuàng)傷病史、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形出血可能。高血壓性腦出血破入側(cè)腦室，腦內(nèi)血腫量低于30 ml，無需進(jìn)行開顱手術(shù)清除血腫的患者也為納入對(duì)象。排除合并呼吸、循環(huán)衰竭或嚴(yán)重心腎疾病患者及出血性疾病和未經(jīng)治療的腦血管畸形或動(dòng)脈瘤患者。

1.3 手術(shù)方法 入院后均急診在全麻下行顱骨鉆孔和側(cè)腦室額角穿刺術(shù)，穿刺成功后置入直徑3 mm帶側(cè)孔的硅膠引流管外接三通引流管持續(xù)引流，術(shù)后觀察腦脊液水平面搏動(dòng)正常，并經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)引流管位于腦室內(nèi)，將引流管置于側(cè)腦室水平上10～15 cm處。B組在上述手術(shù)基礎(chǔ)上，于術(shù)后第1天進(jìn)行腰椎穿刺，并腰大池置管引流。自術(shù)后第1天開始經(jīng)積血較多側(cè)側(cè)腦室引流管注入尿激酶(urokinase，UK;南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H10920040)20 000 U，緩慢持續(xù)進(jìn)行灌注治療，對(duì)側(cè)引流管高于沖洗側(cè)5 cm，在腦室外引管引流的同時(shí)于鞘內(nèi)引流管緩慢注入尿激酶20 000 U，夾閉2～4 h后松開腰大池引流，根據(jù)每日引流量調(diào)整引流袋位置，保持側(cè)腦室引流通暢，鞘內(nèi)引流應(yīng)緩慢，并小于腦室外引流量，以防腦疝發(fā)生。注射時(shí)注意無菌操作，并經(jīng)常觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔的變化，注意腦室引流管通暢的情況，定期復(fù)查腦脊液常規(guī)和生化檢查，注意有無顱內(nèi)感染。于術(shù)后3、7、10 d進(jìn)行頭顱CT檢查，如腦室內(nèi)血塊完全消失，并進(jìn)行夾管24 h后，患者無進(jìn)行性高顱壓癥狀，再次復(fù)查頭顱CT，無腦積水發(fā)生，則拔除引流管。

2 結(jié)果

術(shù)后兩組患者經(jīng)頭顱CT復(fù)查，腦室內(nèi)高密度影像消失為血腫完全清除。血腫完全清除時(shí)間:A組單純腦室出血患者為(7±3．8)d，單獨(dú)或合并第三、四腦室內(nèi)出血患者為(9.1±4.3)d。B組單純腦室出血患者為(5±2．6)d，單獨(dú)或合并第三、四腦室內(nèi)出血患者為(7±2．9)d。兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)，第三、四腦室內(nèi)出血有非常顯著性差異(P＜0．01)。住院期間兩組并發(fā)癥和病死率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05，表1)。A組6例繼發(fā)腦積水，在發(fā)病后2～3個(gè)月，經(jīng)腦室腹腔分流術(shù)后日常生活能力(ADL)明顯改善。B組4例繼發(fā)腦積水，在發(fā)病后1～2個(gè)月，2例拒絕手術(shù)，另外2例經(jīng)腦室腹腔分流術(shù)后ADL明顯改善?；颊卟∷涝?腦干功能衰竭所致呼吸、循環(huán)功能衰竭，肺部嚴(yán)重感染，多器官功能衰竭等。

表1 兩組腦出血患者并發(fā)癥和病死情況

按照ADL Barhtel指數(shù)評(píng)定方法在發(fā)病后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)定(表2)。兩組相比良好恢復(fù)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0．05)。

表2 兩組腦出血患者生存質(zhì)量評(píng)定

3 討論

腦出血是一類致死率、致殘率最高的腦血管病。腦室內(nèi)積血造成腦脊液循環(huán)通路受阻、急性腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)壓在短時(shí)間內(nèi)急劇升高，腦組織尤其是腦干組織受壓致腦重要結(jié)構(gòu)遭受破壞是造成患者病死、病殘的主要原因。同時(shí)腦室內(nèi)積血與腦脊液混合后，大量血細(xì)胞被破壞，釋放5－羥色胺、兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)，使腦血管痙攣，腦組織缺血、缺氧，引起腦水腫;又因?yàn)檠t蛋白自身氧化，產(chǎn)生大量自由基，使腦組織受到不可逆性損傷。同時(shí)因積血與腦脊液混合，產(chǎn)生的緩激肽，使血管的通透性升高，腦脊液產(chǎn)生加快，與腦水腫共同加重顱內(nèi)高壓，更進(jìn)一步加重了病情。由于上述原因，治療腦出血主要應(yīng)解決兩方面的困難:一方面是緩解顱內(nèi)高壓;另一方面是解除梗阻，減少血性腦脊液對(duì)腦組織的損害。因此盡早清除腦室內(nèi)積血，解除壓迫和盡快疏通第三、四腦室，改善腦脊液循環(huán)，減輕腦室擴(kuò)張是腦室內(nèi)出血搶救、治療的關(guān)鍵所在［2］。

腦室內(nèi)出血(intraventricular hemorrhage，IVH)約占自發(fā)性腦出血的20% ～60%，根據(jù)發(fā)病原因不同，有原發(fā)性和繼發(fā)性之分。血腫位于距室管膜下1.5 cm以內(nèi)為原發(fā)性腦室內(nèi)出血(primary intraventricular hemorrhage，PIVH);腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血(intracerebral hemorrhage，ICH)或蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)血腫破入或逆行流入腦室內(nèi)為繼發(fā)性腦室內(nèi)出血 secondary intraventricular hemorrhage，SIVH)。腦室內(nèi)出血有很高的病死率，對(duì)人類健康危害較大，尤其是全腦室積血呈腦室鑄形改變的重型患者預(yù)后更差，病死率統(tǒng)計(jì)最高達(dá)80%以上［3］。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫，因創(chuàng)傷較大，易使病情加重，目前已很少采用。單純腦室外引流雖然能夠緩解顱內(nèi)壓增高，但不能促使腦室內(nèi)血凝塊的盡早溶解，存在引流時(shí)間長，引流管易堵塞的缺點(diǎn)，長時(shí)間放置引流管易繼發(fā)顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，因此具有一定局限性。目前認(rèn)為治療IVH最有效的方法是腦室外引流術(shù)加纖溶藥物腦室內(nèi)灌注治療，其能加速腦室內(nèi)血塊的清除并保持引流通暢，但因其對(duì)第三、四腦室的積血無直接作用，對(duì)于早期清除第三、四腦室及中腦導(dǎo)水管內(nèi)的積血，減少積血對(duì)下丘腦及腦干的壓迫作用不足，仍存在一定的治療局限性。

開顱清除血腫手術(shù)創(chuàng)傷大，并且難以清除第三、四腦室內(nèi)血凝塊，不能改善腦脊液循環(huán)通路;單純采用單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流可立即引流出腦室內(nèi)血性腦脊液，改善梗阻性腦積水病情，起到很大挽救患者生命的作用。但腦室內(nèi)血腫自行消散吸收一般需要3～4周，單純采用單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流對(duì)引流及疏通第三、四腦室、改善腦脊液循環(huán)無明顯作用。尿激酶作為一種外源性纖溶酶原直接激活劑，能激活纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使血塊溶解，這為早期治療腦室內(nèi)出血提供了有力的依據(jù)［4］。

筆者在側(cè)腦室外引流的基礎(chǔ)上，結(jié)合腰大池置管配合尿激酶治療，一方面腰大池引流管內(nèi)徑小，引流緩慢、均勻，可避免顱內(nèi)壓因腰穿放液而波動(dòng)較大所致的枕骨大孔疝的發(fā)生;另一方面也可將血性腦脊液盡快排出體外，降低腦脊液中致痙物質(zhì)的含量，降低腦血管痙攣的發(fā)生率，痙攣程度輕，引流可使腦溝、腦池的積血及時(shí)排出，促進(jìn)腦脊液的循環(huán)和吸收，防止或減少腦積水、癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生;同時(shí)也便于顱內(nèi)壓的監(jiān)測以及腦脊液的收集檢查。不但可以盡快解除腦脊液循環(huán)障礙，消除血性腦脊液的不良刺激，且有利于第三、四腦室積血占位的清除，保障了腦脊液循環(huán)通路的暢通，同時(shí)還能減少積血對(duì)下丘腦及腦干的壓迫，可有效防止或減少急性期后腦室系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔局部粘連導(dǎo)致的梗阻性腦積水發(fā)生，為早日拔除引流管創(chuàng)造條件。B組第三、四腦室內(nèi)積血消失時(shí)間，腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間較A組縮短，同時(shí)并發(fā)癥減少，并縮短腦室內(nèi)置管時(shí)間，減少了繼發(fā)顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，使得治療成功率提高。

［1］Graeb DA，Robertson WD，Lapoint JS，et al．Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage［J］．Radiology，1982，14(3):91．

［2］劉佰運(yùn)，王忠誠.其他腦出血性疾病的有關(guān)問題.神經(jīng)外科學(xué)［M］.第二卷.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，1994.690－694.

［3］Mortazavi MM，Tubbs RS，Brockerhoff MA，et al.The first description of Chiari Imalformation with intuitive correlation between tonsillar ectopia and syringomyelia［J］.Neurosurg Pediatr，2011，7(3):257 －260.

［4］王永和，王城東，武麗麗，等.尿激酶體外溶凝量效與時(shí)效的實(shí)驗(yàn)觀察［J］. 濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，26(5):342－343.