顱腦創(chuàng)傷術(shù)后終池引流預防腦積水

石傳江，崔佳嵩，劉 濱，楊 濤，楊 波，張 義，王 林，王 森，李雨澤

顱腦創(chuàng)傷后并發(fā)腦積水一直是造成患者持續(xù)昏迷、高殘死率的重要原因。腦積水一旦形成，分流術(shù)必不可少，而近幾年對重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后應(yīng)用終池引流，顯著降低了患者腦積水的發(fā)生率，明顯改善了預后?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2005￣06—2011￣06行手術(shù)救治的GCS 3～8分額顳部腦挫裂傷360例，其并發(fā)腦積水的情況和預后總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組360例。男280例，女80例；年齡2～80歲，平均36歲。受傷至入院時間0.5～26 h，平均4 h。受傷至手術(shù)時間1.5～50 h，平均6 h。車禍傷260例，墜落傷45例，酒后摔傷30例，打擊傷25例；加速傷（沖擊傷）55例，減速傷（對沖傷）240例，旋轉(zhuǎn)傷65例；著力部位：枕部240例，額顳部80例，額部40例。術(shù)前GCS評分：3分40例，4～5分120例，6～8分200例；雙瞳孔散大35例，單側(cè)散大100例，針尖樣改變30例，一側(cè)略大95例，正常100例。術(shù)前均行頭顱CT檢查，其中230例為1次，90例為2次，40例為3次。臨手術(shù)前CT表現(xiàn)：單側(cè)額顳部挫裂傷并顱內(nèi)血腫260例，雙額葉、一側(cè)顳葉挫裂傷并顱內(nèi)血腫100例；所有患者均有蛛網(wǎng)膜下腔出血；一側(cè)側(cè)腦室及三腦室變小260例，雙側(cè)側(cè)腦室及三腦室變小100例。環(huán)池、基底池變窄或消失280例。中線移位<1.0 cm者120例，1.0～2.0 cm者190例，>2.0 cm者50例。

1.2 臨床分組 A組240例，擴大翼點入路大骨瓣開顱手術(shù)，術(shù)后行終池引流及常規(guī)藥物治療；B組120例，擴大翼點入路大骨瓣開顱手術(shù)，術(shù)后未行終池引流及常規(guī)藥物治療，為2007年以前筆者所在醫(yī)院收治患者和外院轉(zhuǎn)入患者。

1.3 治療措施 A組：手術(shù)切口一般在發(fā)際內(nèi)從對側(cè)過中線3～4 cm弧形斜向后至耳廓上、頂結(jié)節(jié)前，再弧形彎向顴弓上、耳屏前1～2 cm。骨瓣大小據(jù)頭顱CT表現(xiàn)而定，注意將蝶骨嵴向深部咬除，術(shù)中徹底清除血腫及失活腦組織，注意保護外側(cè)裂的動脈和靜脈不要造成進一步損傷，去除骨瓣，硬膜行足夠減張縫合或不縫合。術(shù)后2～4 d復查頭顱CT后，若腦疝解除，即環(huán)池、基底池、三四腦室恢復或顯示情況良好，可拔除頭部引流管，先行腰穿1～2次，觀察顱內(nèi)壓力、腦脊液性狀，必要時先行生理鹽水沖洗，鞘內(nèi)注入慶大霉素、地塞米松，適合置管后，將終池引流管（威海山東大正公司）置入終池行持續(xù)引流，引流管最高點與側(cè)腦室水平距離約10～25cm（可據(jù)腦壓情況適當調(diào)整），控制每天引流量200～400 ml，引流時間一般在5～10 d，有時須引流14 d以上。同時早期即應(yīng)用腦保護劑—神經(jīng)節(jié)苷脂、自由基清除劑—依達拉奉及改善微循環(huán)藥物—復方丹參等常規(guī)藥物治療。B組采用上述擴大翼點入路大骨瓣開顱手術(shù)，去骨瓣減壓，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用藥物。1.4 統(tǒng)計學方法 采用卡方檢驗和參照單位分析法（Ridit Analysis）。

2 結(jié) 果

參照文獻 [1]CT檢查方法診斷腦積水，A組患者腦積水發(fā)生率顯著低于B組患者（P＜0.01）。見表1。

表1 360例額顳部重型腦挫裂傷術(shù)后發(fā)生腦積水情況

3 討 論

重型顱腦創(chuàng)傷后并發(fā)腦積水早已引起臨床醫(yī)師的重視，是造成患者持續(xù)昏迷、高殘死率的重要原因。近年來，筆者對重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后行終池引流，明顯減少了顱腦創(chuàng)傷后腦積水的發(fā)生率和死殘率，改善預后。以下幾個方面值得探討：

3.1 腦積水成因 顱腦創(chuàng)傷后腦積水發(fā)生率為1.3%～8%[2]，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血者更高，且認為主要有兩個因素參與形成腦積水[2，3]：一是腦表面的損傷或占位性病變，如腦挫裂傷、硬膜下血腫、繼發(fā)的腦缺氧、腦水腫，損傷和壓縮了腦表面的蛛網(wǎng)膜下腔，并造成局部蛛網(wǎng)膜下腔粘連，以及室間孔的壓迫閉塞影響了腦脊液的循環(huán)和吸收；二是腦損傷后發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，當腦脊液為血性時，早期血性腦脊液含有大量紅細胞，可堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛影響CSF的吸收；tSAH后期可產(chǎn)生5-羥色胺、兒茶酚胺、紅細胞溶解后的氧合血紅蛋白、前列腺素E、F、組織胺、血栓素等生化物質(zhì)，對腦膜蛛網(wǎng)膜產(chǎn)生強烈刺激，引發(fā)無菌性炎癥，致顱底蛛網(wǎng)膜繼發(fā)性纖維粘連，亦可引起腦血管痙攣，致腦血管循環(huán)障礙；其次，紅細胞溶解后腦脊液蛋白含量增高、含鐵血黃色沉積、蛛網(wǎng)膜粒吸收功能障礙等，均可導致腦積水。

3.2 術(shù)后終池置管引流術(shù) 認為是減少腦積水發(fā)生率最關(guān)鍵措施，置管的目的是利于持續(xù)排出腦室、側(cè)裂池、環(huán)池、基底池、縱裂、腦表面的紅細胞及其代謝產(chǎn)物，如氧自由基、5-羥色胺、兒茶酚胺、紅細胞溶解后的氧合血紅蛋白、前列腺素E、F、組織胺、血栓素等生化毒性物質(zhì)，減少對腦膜蛛網(wǎng)膜刺激后引起的無菌性炎癥反應(yīng)，減少顱底蛛網(wǎng)膜繼發(fā)性纖維粘連，防止遠期的蛛網(wǎng)膜纖維變性[4]；同時終池引流量24 h約在300 ml左右，明顯多于單次腰穿放液量，又可降低顱內(nèi)壓，減輕顱內(nèi)高壓引起的惡性循環(huán)，縮短治療病程[5，6]；減少紅細胞溶解后所引起的蛋白含量增高、含鐵血黃色沉積等，改善蛛網(wǎng)膜粒吸收功能，利于CSF循環(huán)和吸收功能的早期恢復，減少腦積水的發(fā)生；經(jīng)引流管間斷向鞘內(nèi)注入地塞米松[7，8]，可防止內(nèi)皮細胞間緊密連接的破壞，減少局部血管損傷和炎癥反應(yīng)；還可抑制局部B細胞分化，減少抗體生成及免疫復合物形成，亦利于CSF循環(huán)和吸收功能的早期恢復，減少腦積水的發(fā)生。

3.3 注意問題 ①對術(shù)后顱內(nèi)壓高、腦彌漫性腫脹明顯、病情危重、有腦疝癥狀、腰穿禁忌的患者，切不可盲目行終池置管引流；②注意持續(xù)、穩(wěn)壓引流：引流管最高點與側(cè)腦室水平距離約15～25 cm（可據(jù)腦壓情況適當調(diào)整），控制每天引流量；③終池置管引流拔管目前尚無確切指征，主要應(yīng)綜合考慮，包括腦脊液顏色、性狀、生化指標等；筆者認為腦脊液清亮、近似無色透明或淡黃色、蛋白含量600 mg/L以下可以拔管；拔管后不易形成腦積水，或形成輕度腦積水，不需要行腦室-腹腔分流手術(shù)；④注意帶管時間：帶管時間一般1～2周，最長帶管時間近3周，且未出現(xiàn)感染；⑤感染的預防：只要操作正確，顱內(nèi)感染、椎管內(nèi)血腫等終池引流并發(fā)癥發(fā)生率較低[5]，筆者認為：首先終池置管時嚴格無菌操作；其次要勤換藥1次/2～3 d，且消毒充分，紗布外再貼敷無菌貼膜，保持敷料干燥；再者要應(yīng)用透過血腦屏障抗生素，頭孢三代、四代，泰能、萬古霉素、利奈唑胺等；鞘內(nèi)沖洗或注入藥物時，嚴格無菌操作；加強營養(yǎng)支持，提高自身抵抗力；⑥確實有腦積水形成時，盡早行腦室-腹腔分流術(shù)。

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[2011-09-02收稿，2011-10-13修回]