經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應用超聲刀與電刀效果比較

李永利，江 奎，朱海林，程偉華，朱立峰

2010￣04—2011￣12筆者所在醫(yī)院共完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù) （LC）79例。 其中2010￣04—2010￣12完成 37例，未使用超聲刀；2011￣01—2011￣11 完成 42 例，使用超聲刀?，F(xiàn)將兩組在手術(shù)時間、術(shù)后恢復等方面的對比報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 A組為2010￣04—2010￣12寶雞市中心醫(yī)院肝膽胰脾外科行單孔LC的患者37例；其中膽囊結(jié)石病慢性膽囊炎27例，膽囊息肉5例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉5例；女 29 例，男 8 例；年齡 15～40 歲，平均（29.7±4.1）歲；術(shù)中未使用超聲刀。B組為2011￣01—2011￣11完成的42例；其中膽囊結(jié)石病慢性膽囊炎31例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉7例，膽囊息肉 4例；女 31例，男 11例；平均年齡（31.4±3.6）歲，術(shù)中使用超聲刀。排除標準：膽囊復雜疾病（如膽囊占位性病變或反復急性炎癥等）、嚴重肝硬化、腹膜炎、上腹部手術(shù)史、嚴重肥胖或身材過高者。

1.2 方法

1.2.1 器械準備 日本olympus電子腹腔鏡1套 （10 mm 30°腹腔鏡），美國強生豪韻超聲刀、國產(chǎn)單孔腹腔鏡器械1套（多孔trocar，彎曲分離鉗、電凝鉤、電凝棒等）。

1.2.2 治療方法 術(shù)前禁食、禁飲，均不置胃管，老年患者予以導尿。A組患者：取臍孔上緣沿臍皺褶處做弧形切口長約2.0 cm，插入氣腹針，建立氣腹后，置入國產(chǎn)多孔trocar；置入帶有彎曲度的膽囊抓鉗和電凝鉤，解剖膽囊三角，充分游離膽囊管，遠近端各上Hem-lock夾，于兩者之間切斷，再分離出膽囊動脈，近端用Hem-lock夾夾閉，遠端電凝離斷，將膽囊自膽囊床剝離，取出標本，臍部切口皮下縫合后恢復其形態(tài)。B組患者：手術(shù)基本步驟與A組相同，不同之處在于術(shù)中使用超聲刀分離，Hem-lock夾夾閉膽囊管近端后，直接用超聲刀離斷遠端，分離出膽囊動脈也用超聲刀離斷，未使用電凝鉤。

1.3 統(tǒng)計學處理 對所搜集的數(shù)據(jù)通過Stata/SE 8.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，結(jié)果以均數(shù)±標準差（x±s）表示。采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

兩組均成功完成手術(shù)，使用超聲刀組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均明顯少于未使用超聲刀組（P＜0.05，表1）。隨訪2～22個月未見膽管狹窄等遠期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的進一步發(fā)展和相關(guān)器械設(shè)備的創(chuàng)新和研發(fā)，許多學者開始嘗試在完成腹部微創(chuàng)手術(shù)的同時，進一步減少腹壁瘢痕，甚至實現(xiàn)腹部無瘢痕。對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)來說，經(jīng)歷了從經(jīng)典的4孔法到3孔法、2孔法直至1孔法的發(fā)展歷程，1997年Navarra等[1]最早報道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。但直到2007年才由Curcillo完成了真正意義上的單孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)[2]。國內(nèi)多家醫(yī)院也有了不同程度的開展。筆者所在醫(yī)院于2010-04開始開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，早期使用常規(guī)腹腔鏡器械，手術(shù)難度較大，后來開始使用專用的器械包括戳卡、電凝鉤、超聲刀等，積累了一定的經(jīng)驗。

表 1 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床數(shù)據(jù)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢：兩組手術(shù)均未放置引流管，術(shù)后無出血及膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，可能與患者手術(shù)條件比較好，創(chuàng)面小，對腹內(nèi)臟器影響小有關(guān)；臍部切口可被臍孔皺襞掩蓋，腹部無明顯手術(shù)瘢痕，美容效果明顯，對患者的心理沖擊小；腹部切口小，創(chuàng)傷小，大大減少了切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，如切口疝、切口感染等；避免大切口對對腹壁神經(jīng)和肌肉的切割，術(shù)后早期即可下床，降低肺部感染、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

超聲刀是一種新的手術(shù)器械,其原理為將電能過換能器轉(zhuǎn)換到超聲發(fā)生器使金屬刀頭以超聲55.5 kHz進行機械震蕩，最大振幅為110μm，使組內(nèi)的水分汽化，蛋白鍵斷裂蛋白變性,細胞崩解，而組織被切開或凝固。適用范圍為除骨骼以外的組織，能封閉3 mm以下的血管。膽囊動脈約84%來源于肝右動脈，直徑3 mm左右[4]，故超聲刀能對其進行直接封閉處理且不受急慢性炎癥的限制。腹腔鏡下使用超聲刀切除膽囊時僅產(chǎn)生少量汽化水霧，無煙、無焦痂,切割準確，止血徹底，手術(shù)視野清晰，提高了手術(shù)安全性，使用超聲刀組的出血量明顯少于電凝組。

本文還表明LC超聲刀組手術(shù)時間較LC高頻電刀組縮短，且有統(tǒng)計學差異。是因為使用超聲刀，避免了膽囊管上使用第二個Hem-lock夾的可能，而在單孔條件下，膽囊管上上第二個Hem-lock夾的難度是比較大的。膽囊動脈也無需使用Hem-lock夾，降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時間。因此LC氣腹的持續(xù)時間也相應縮短，從而有利于減少氣腹對機體產(chǎn)生的不良影響[5]，也減少了使用高頻電刀對肝臟的電熱損傷。有研究認為，LC術(shù)中高頻電刀對肝臟的熱損傷及熱電效應導致肝外膽管反應性收縮是肝臟功能損害的重要原因[6]。高頻電刀工作時能產(chǎn)生100～400℃高熱,而超聲刀工作時產(chǎn)生溫度為80～100℃，高頻電刀熱力效應較超聲刀強。因而與高頻電刀相比超聲刀術(shù)中產(chǎn)生的熱力損傷輕，對肝功能損害輕。

總之，與傳統(tǒng)LC相比，經(jīng)臍單孔LC更加微創(chuàng)的同時，降低了切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后疼痛輕，減少了麻醉及鎮(zhèn)痛藥物的用量；術(shù)后患者康復快。超聲刀的使用，更使得該手術(shù)的優(yōu)勢更加明顯，對機體的影響更小，出血更少、恢復更快。經(jīng)臍單孔LC將越來越展示出其優(yōu)越性，極具推廣價值。

[1]Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S,et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,1997,84(5):695.

[2]Curcillo RS.Surgeon performes first-ever hidden scar gallbladder removal through patient's belly button[J].Drexel University College of Medicine,2007,5(1):16.

[3]Canes D,Desai MM,Aron M,et al.Transumbilical single-port surgery:evolution and current status[J].Eur Urol,2008,54(5):1020-1029.

[4]胡三元.腹腔鏡臨床診治技術(shù)[M].濟南：山東科學技術(shù)出版社,2001.74-75.

[5]Glantzounis GK,Tselepis AD,Tambaki AP,et al.Laparoscop surgery-induced changes in oxidative stress markers in human plasma[J].Surg Endosc,2001,15(11):1315-1319.

[6]周正東，陳訓如，羅 丁，等.腹腔鏡下電刀與剪刀切除膽囊術(shù)后血清ALT、AST水平變化的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2001，10(3)：141-142.