彩色多普勒超聲對促排卵后卵巢扭轉(zhuǎn)的診斷價值

張?jiān)粕?，?璇，李 馨，任 賀，賀 聲

排卵藥物的大量使用在促進(jìn)多個卵泡發(fā)育、增加受孕概率的同時，也可產(chǎn)生多種并發(fā)癥，其中卵巢扭轉(zhuǎn)作為一種少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥已經(jīng)越來越受到臨床的重視?，F(xiàn)對我院腹腔鏡手術(shù)證實(shí)的5例促排卵后發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的彩色多普勒超聲聲像圖特征進(jìn)行回顧性分析，探討促排卵治療后卵巢扭轉(zhuǎn)以及其在超聲聲像圖上特點(diǎn)，對早期識別、早期診斷、早期治療以及保留卵巢、保護(hù)生育功能具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月—2012年2月間在我院經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的促排卵治療后卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)5例，平均年齡26(21～28)歲。促排卵治療時間3個月至3年不等，均因不同程度腹痛、惡心、嘔吐、肛門下墜等癥狀就診。

1.2 儀器與方法 使用儀器為美國Acuson公司Seqina-512及荷蘭PHILIPS公司iu22型彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.5～5.0 MHz，彩色頻率為 2.5 MHz。常規(guī)經(jīng)腹檢查子宮、雙附件區(qū)，測量雙側(cè)卵巢體積大小，觀察到一側(cè)卵巢體積明顯增大、回聲不均勻時，再仔細(xì)尋找卵巢旁有無扭轉(zhuǎn)的血管蒂;彩色多普勒觀察增大卵巢內(nèi)部及周邊血流情況，并對左右兩側(cè)卵巢進(jìn)行對比。超聲結(jié)果與腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行對照。

2 結(jié)果

本組5例中，4例為多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)患者，均為促排卵治療后發(fā)生單純卵巢扭轉(zhuǎn)，無卵巢腫物發(fā)現(xiàn)。5例超聲檢查均發(fā)現(xiàn)患側(cè)卵巢增大，直徑5～12 cm，最大扭轉(zhuǎn)卵巢大小約10 cm×12 cm×7 cm，呈多囊樣改變(圖1)。彩色多譜勒血流成像技術(shù)(color doppler flow imaging，CDFI)顯示4例患側(cè)卵巢內(nèi)部、周邊及蒂部均未見動、靜脈血流信號(圖2);另1例患側(cè)卵巢周邊可見散在極少量星點(diǎn)狀動、靜脈血流信號，6 d后腹痛加重來復(fù)查，發(fā)現(xiàn)患側(cè)卵巢較前次超聲所見明顯腫大、內(nèi)部未見血流信號。本組卵巢扭轉(zhuǎn)均發(fā)生在右側(cè)，并在陶氏腔內(nèi)可見少量液體。5例均采用腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)復(fù)位全部成功。其中，2例行卵巢固定術(shù)，術(shù)中見患側(cè)卵巢均發(fā)生不同程度扭轉(zhuǎn)(360°～720°)，呈紫藍(lán)色(圖3)，復(fù)位后可見患側(cè)卵巢表面顏色逐漸變?yōu)榉奂t色;1周后復(fù)查超聲，患側(cè)卵巢內(nèi)可見少量動、靜脈血流信號，較正常側(cè)卵巢內(nèi)血流信號少;2周后復(fù)查超聲，兩側(cè)卵巢內(nèi)血流信號相差不多(圖4)。

圖1 右側(cè)卵巢增大，呈多囊樣改變

圖2 彩色多普勒顯示增大卵巢內(nèi)無血流信號

圖3 腹腔鏡見右側(cè)卵巢順時扭轉(zhuǎn)720°、呈藍(lán)紫色

圖4 右側(cè)卵巢復(fù)位2周后可見動、靜脈血流信號

3 討論

卵巢扭轉(zhuǎn)是一種病因不明的婦科急腹癥，居?jì)D科急癥第5位[1]。導(dǎo)致卵巢扭轉(zhuǎn)因素很多[2]，包括解剖因素和卵巢本身疾病等。正常卵巢扭轉(zhuǎn)少見，多為輸卵管或卵巢系膜過長、先天性生殖器異常所致[3]。單純卵巢扭轉(zhuǎn)可發(fā)生任何年齡段婦女，但妊娠期婦女發(fā)生率較高，為17%～20%[4]，這是由于妊娠期子宮增大，位置改變，易致卵巢扭轉(zhuǎn)[5]。另外，促排卵藥物治療后卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生率增加[6-7]。我國不孕癥發(fā)生率為10%～20%，其中排卵障礙占20%～40%[8]，這些患者需要應(yīng)用促排卵藥物治療。促排卵治療后由于卵巢體積增大，多個卵泡發(fā)育形成濾泡囊腫，繼而形成黃體囊腫，使卵巢呈囊實(shí)性改變，相對體積質(zhì)量分布不均勻，成為卵巢扭轉(zhuǎn)的誘因。尤其是PCOS患者，由于促排卵治療前即有卵巢囊性增大，近似圓形，質(zhì)地較硬，加之促性腺激素的應(yīng)用使卵巢進(jìn)一步增大，質(zhì)地不均勻易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。本組5例中，4例為PCOS患者。另外，促排卵治療后卵巢過度反應(yīng)也是卵巢扭轉(zhuǎn)的誘因，卵巢受到過度刺激，卵巢增大。有文獻(xiàn)報道[6]，當(dāng)卵巢直徑大于5.0 cm時易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。本組5例均發(fā)生在右側(cè)，可能與右側(cè)盆腔空虛和回盲部腸道蠕動較快有關(guān)[9-10]。

卵巢的血供主要來源于從腹主動脈發(fā)出的卵巢動脈和子宮動脈上升支分出的卵巢支[11]。當(dāng)卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)時，卵巢靜脈回流首先受阻，導(dǎo)致卵巢淤血水腫，間質(zhì)內(nèi)壓力升高，液體轉(zhuǎn)入未成熟的濾泡而形成了顯著的卵巢周圍濾泡，卵巢體積增大，質(zhì)量增加，不易自行復(fù)位。如果卵巢1支動脈不通或2支動脈不完全阻塞時，卵巢可缺血，但仍有動脈血供，不易壞死，此時CDFI可檢測到少許血流信號;當(dāng)卵巢動脈血供完全中斷時，卵巢則缺血壞死，卵巢靜脈更易于被扭轉(zhuǎn)擠壓，血流消失，此時CDFI檢測不到血流信號。本組資料和文獻(xiàn)[12]基本證明了上述觀點(diǎn)。因此，中心靜脈血流消失為急性嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)的特征[13]。如扭轉(zhuǎn)的卵巢內(nèi)尚有血流信號存在，則提示扭轉(zhuǎn)的卵巢可能存活，手術(shù)松解扭轉(zhuǎn)的成功率高。本組5例均經(jīng)腹腔鏡手術(shù)復(fù)位固定成功，術(shù)后彩色多普勒超聲觀察血供恢復(fù)。

促排卵治療后，由于卵巢過度刺激時毛細(xì)血管通透性增加，體液外滲，導(dǎo)致腹水;同時，卵巢增大，有多發(fā)囊腫，易扭轉(zhuǎn);扭轉(zhuǎn)后卵巢體積進(jìn)一步增大，伴有腹水，易誤診為卵巢占位性病變。所以，單純卵巢扭轉(zhuǎn)應(yīng)與卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、腹部外傷、急性闌尾炎、子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠等相鑒別。促排卵治療后卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生率增加，有文獻(xiàn)報道應(yīng)用促排卵藥物后發(fā)生扭轉(zhuǎn)達(dá)0.1%[14-15]。所以，卵巢扭轉(zhuǎn)是輔助生育治療的一個嚴(yán)重并發(fā)癥。其中，PCOS為促排卵治療后的高危人群，有腹痛者應(yīng)密切觀察是否有卵巢扭轉(zhuǎn)。早期診斷、早期處理對保護(hù)患者的生育功能有重要作用。彩色多普勒超聲診斷卵巢扭轉(zhuǎn)準(zhǔn)確率高，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

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