小兒扁桃體切除術(shù)后應(yīng)用冰水鎮(zhèn)痛療效分析

楊 瑞，胡建功，要曼曼

(寶豐縣人民醫(yī)院，河南 寶豐 467400)

扁桃體切除術(shù)(伴或不伴腺樣體切除術(shù))是耳鼻咽喉科最常見(jiàn)的兒童手術(shù)之一，術(shù)后疼痛通常成為兒童最痛苦的回憶，有報(bào)道應(yīng)用冰塊進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究，但多數(shù)研究存在局部冰凍效果不明確或未采用雙盲疼痛評(píng)分等問(wèn)題，以致所得結(jié)論的可信度不高。該研究旨在通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)組病人進(jìn)行明確的局部冰水鎮(zhèn)痛，采取雙盲疼痛評(píng)分法，按照國(guó)際公認(rèn)的改良東安大略?xún)和t(yī)院疼痛評(píng)分(mCHEOPS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疼痛評(píng)分，以期得出可信度較高的結(jié)論。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年10月～2012年4月在寶豐縣人民醫(yī)院接受扁桃體切除術(shù)(伴或不伴腺樣體切除)的2～12歲兒童病人為研究對(duì)象，伴有慢性疼痛綜合征、嚴(yán)重肝腎疾病、糖尿病、惡性病變、感覺(jué)神經(jīng)疾病或運(yùn)動(dòng)障礙疾病的病人除外，共88例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中6例病人因數(shù)據(jù)收集不全被剔除，剩余82例。實(shí)驗(yàn)組42例，男22例，女20例，年齡2歲9個(gè)月至11歲2個(gè)月，中位年齡5歲8個(gè)月，單純扁桃體切除者25例，伴有腺樣體切除者17例;對(duì)照組40例，男19例，女21例，年齡3歲1個(gè)月至11歲1個(gè)月，中位年齡6歲1個(gè)月，單純扁桃體切除者22例，伴有腺樣體切除者18例。2組患者人數(shù)、年齡、病程、扁桃體病變程度及行腺樣體切除術(shù)的病人數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)

1.2 治療方法 所有病人均采用全身復(fù)合麻醉，扁桃體切除采用傳統(tǒng)術(shù)式，即應(yīng)用金屬器械剝離切除扁桃體，采用結(jié)扎法或雙極電凝法止血，鼻內(nèi)鏡下切割器切除腺樣體，采用壓迫法或雙極電凝法止血。

1.3 干預(yù)方法 切除手術(shù)結(jié)束后，充分止血，待無(wú)活動(dòng)性出血后，向?qū)嶒?yàn)組患者的口腔中加入事先預(yù)冷至0℃的冰水混合物，水平面須完全覆蓋手術(shù)創(chuàng)面，持續(xù)5 min，期間須間斷加入碎冰，確保冷凍效果，清理術(shù)腔后結(jié)束麻醉，對(duì)照組則不進(jìn)行此項(xiàng)干預(yù)措施。

1.4 疼痛評(píng)分 術(shù)后疼痛程度由病房監(jiān)護(hù)室護(hù)士評(píng)價(jià)，采用mCHEOPS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分別在全麻清醒后15 min、30 min、60 min和4 h對(duì)患兒疼痛程度進(jìn)行雙盲評(píng)分。

表1 改良的東安大略?xún)和t(yī)院疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(mCHEOPS)

1.5 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以()表示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較(分，)

表2 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較(分，)

4 h實(shí)驗(yàn)組組別 n 術(shù)后15 min 術(shù)后30 min 術(shù)后60 min 術(shù)后42 4.17±0.76 4.26±0.77 3.17±0.79 2.48±0.63對(duì)照組 40 4.43±0.96 5.08±0.89 3.80±0.82 2.68±0.66 t值 1.355 4.443 3.548 1.396 P值0.179 0.000 0.001 0.167

88例病人中6例(實(shí)驗(yàn)組2人，對(duì)照組4人)評(píng)分未做記錄、記錄不全或評(píng)分表丟失，剔除，余82例。實(shí)驗(yàn)組42人，對(duì)照組40人。2組病人的數(shù)量、年齡、性別和扁桃體切除的適應(yīng)證具有可比性。2組病人的疼痛評(píng)分均以術(shù)后30 min最高，此后2組病人疼痛評(píng)分值隨時(shí)間下降，在每一個(gè)測(cè)評(píng)時(shí)間點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)組的疼痛分值低于對(duì)照組，但只有在術(shù)后30 min(P=0.000)和60 min(P=0.049)評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后15 min(P=0.179)和4 h(P=0.167)評(píng)分2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

全身或局部應(yīng)用冷凍治療已有上百年歷史，研究表明，冰塊作用于局部血管和神經(jīng)肌肉組織，可降低組織代謝水平、控制炎癥和減少出血［1］，對(duì)于肌肉骨骼損傷引起的疼痛，冷凍療法可以起到鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛機(jī)制包括改變神經(jīng)傳導(dǎo)速率、降低局部感受器敏感性、減少肌肉痙攣和降低代謝酶的活性等［2］。

在頭頸部手術(shù)中，冷凍治療曾經(jīng)作為激光切除早期聲帶癌后的輔助治療方法，以促進(jìn)傷口愈合。Knott等［3］認(rèn)為冷凍療法可引起局部血管閉塞，減少炎癥細(xì)胞在創(chuàng)面的聚集，而且冷凍后的壞死組織可在創(chuàng)面形成生物保護(hù)膜，增強(qiáng)組織的愈合能力。

關(guān)于扁桃體切除術(shù)后鎮(zhèn)痛，國(guó)內(nèi)已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道［4-6］，包括應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物、糖皮質(zhì)激素等，也有采用局部冷凍措施減輕術(shù)后疼痛的研究。成人患者的疼痛評(píng)價(jià)多采用模糊評(píng)分法，由病人描述疼痛程度;對(duì)于12歲以下兒童患者術(shù)后疼痛的評(píng)價(jià)，改良東安大略?xún)和t(yī)院疼痛評(píng)分(mCHEOPS)是目前國(guó)際公認(rèn)較為客觀的兒童疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。之前的大多數(shù)研究疼痛評(píng)分不能做到雙盲，評(píng)分的客觀性大打折扣;部分研究者甚至將成人與兒童混在一起進(jìn)行疼痛評(píng)分比較，分別采用不同的評(píng)分辦法，由此得出的結(jié)論，可信度較低。

該研究為一項(xiàng)前瞻性研究，病人的隨機(jī)分組工作由2名主刀大夫完成，所有患兒家長(zhǎng)術(shù)前均簽署知情同意書(shū)，但不了解其處于實(shí)驗(yàn)組還是對(duì)照組，術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)由病房監(jiān)護(hù)室護(hù)士進(jìn)行疼痛評(píng)分并記錄結(jié)果，研究全部結(jié)束后，將護(hù)士記錄的疼痛評(píng)分結(jié)果與病人的分組情況相結(jié)合進(jìn)行解盲，將數(shù)據(jù)分組后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，做到了雙盲研究，大大提高了研究的客觀性，增加了結(jié)論的可信度。

先前研究報(bào)道稱(chēng)病人術(shù)后口服冰塊可減輕疼痛，但術(shù)后口服冰塊較難量化，冰塊對(duì)手術(shù)創(chuàng)面的冷凍效果不可預(yù)知，且評(píng)價(jià)者和病人均知情，降低了可信度。該研究克服了這一問(wèn)題，手術(shù)結(jié)束后給予冰水灌注術(shù)腔，冷凍部位、冷凍溫度及冷凍時(shí)間均可控制，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，可重復(fù)性強(qiáng)，結(jié)果可信度高。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，2組病人的疼痛評(píng)分均以術(shù)后30 min最高，此后2組病人疼痛評(píng)分值隨時(shí)間下降，在每一個(gè)測(cè)評(píng)時(shí)間點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)組的疼痛分值均低于對(duì)照組，但只有在術(shù)后30 min和60 min評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由此說(shuō)明，扁桃體切除術(shù)后立即應(yīng)用冰水鎮(zhèn)痛，可顯著減輕患者術(shù)后60 min內(nèi)的疼痛，疼痛評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

［1］ Nadler SF，Weingand K，Kruse RJ.The physiologic basis and clinical applications of cryotherapy and thermotherapy for the pain practitioner［J］.Pain Physician，2004，7:395-399.

［2］ Airaksinen OV，Kyrklund N，Latvala K，et al.Efficacy of cold gel for soft tissue injuries:a prospective randomized double-blinded trial［J］.Am J Sports Med，2003，31:680-684.

［3］ Knott PD，Milstein CF，Hicks DM，et al.Vocal outcomes after laser resection of early-stage glottic cancer with adjuvant cryotherapy［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2006，132:1 226-1 230.

［4］ 阿馬爾，王志斌.地塞米松減輕扁桃體切除術(shù)后疼痛的效果觀察［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23(20):936-938.

［5］ 梁 輝，潘新良，王啟榮，等.地塞米松在成人扁桃體切除術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究［J］.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2010，24(1):65-66.

［6］ 滿(mǎn)彥杰，黃 萍.藥物冰塊在扁桃體切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用［J］. 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(20):4 805-4 806.