知情同意權(quán)在臨床護(hù)理中的應(yīng)用及進(jìn)展

錢小潔，陳珺，高琳，吳量

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 普外科，上海 200003；2.溫嶺市第一人民醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 溫嶺 317500）

與患者進(jìn)行有效的溝通和交流，獲得患者的知情同意已成為護(hù)理工作的組成部分和護(hù)士的職責(zé)。雖然大多數(shù)醫(yī)療行為的患者知情同意工作應(yīng)該由醫(yī)生完成，若未獲得患者的同意即實施，最終要由醫(yī)生負(fù)法律責(zé)任，但是醫(yī)囑和部分治療性操作是由護(hù)士來實施的，所以護(hù)士同樣附帶法律責(zé)任。隨著社會法制的健全和人們法制意識的增強(qiáng)，越來越多的患者要求在診療過程中享有知情權(quán)、同意權(quán)，因此，尊重患者的知情同意權(quán)，已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及護(hù)理人員的法定責(zé)任和義務(wù)。為此，本文對知情同意權(quán)在臨床護(hù)理中的應(yīng)用及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 知情同意權(quán)概述

1.1 知情同意權(quán)的概念 知情同意權(quán)是一個完整的概念，包含了兩層含義，即知情權(quán)和同意權(quán)，系指臨床上具備獨(dú)立判斷能力的患者，在非強(qiáng)制狀態(tài)下接受和理解各種與其所患疾病相關(guān)的醫(yī)療信息，在此基礎(chǔ)上醫(yī)護(hù)人員制定的診療計劃自行決定取舍［1］。其構(gòu)成有三要素［2］：（1）行為人具有自主能力為其前提；（2）權(quán)利的內(nèi)容包括知情權(quán)、選擇權(quán)、同意權(quán)、拒絕權(quán)；（3）醫(yī)護(hù)人員必須履行相應(yīng)的義務(wù)是其實現(xiàn)的途徑。其中的知情權(quán)、選擇權(quán)、同意權(quán)、拒絕權(quán)是護(hù)士與患者之間一個連續(xù)的討論的過程。

1.2 知情同意的對象、內(nèi)容及形式 《民法通則》規(guī)定，患者及其法定代理人和委托人是知情同意權(quán)的主體。雖然患者為第一位主體，但我國長期將家庭視為社會的基本單位，個人權(quán)利多被置于家庭利益之下，在絕大多數(shù)情況下，醫(yī)療行為實施前尊重家屬的決定權(quán)，這就出現(xiàn)了目前廣為存在的由家屬在治療知情同意書上簽字的現(xiàn)象。關(guān)于護(hù)士告知知情同意權(quán)主體的內(nèi)容，國內(nèi)多通過護(hù)理評估、健康教育等形式口頭向患者傳達(dá)，并要求患者或委托家屬簽名，必要時以書面形式告知患者，具體包括：住院時應(yīng)遵守的醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度，患者的健康狀況，進(jìn)行的護(hù)理操作，用藥的目的、原因、方法、注意事項，醫(yī)療費(fèi)用等。國外則在和患者及其家屬談話的基礎(chǔ)上，還多以告知書、同意書、信息卡片、附有圖像的印刷型信息手冊、視聽資料等向患者傳遞其需要了解的信息，且字里行間沒有一絲推卸、逃避責(zé)任及免責(zé)之意［3］。

1.3 知情同意權(quán)的提出與應(yīng)用進(jìn)展

1.3.1 知情同意權(quán)的提出 20世紀(jì)60年代，知情同意權(quán)起源于美國，目前已被國際醫(yī)學(xué)界廣泛接受并被廣大患者所認(rèn)同，成為一項基本的臨床倫理原則［4］。它是一項有利于達(dá)到醫(yī)療目標(biāo)的措施，體現(xiàn)了對患者人格尊嚴(yán)和個性化權(quán)力的尊重。1957年，美國法院在一個案例的判決中將知情同意權(quán)在法律上引入了醫(yī)療領(lǐng)域，判決規(guī)定：醫(yī)生有義務(wù)將診療利弊告訴患者。美國護(hù)理學(xué)會制定的護(hù)理準(zhǔn)則，要求護(hù)士對患者進(jìn)行護(hù)理時應(yīng)給予解釋說明；英國護(hù)理助產(chǎn)理事會在其制定的職業(yè)行為準(zhǔn)則中，強(qiáng)調(diào)所有患者都有權(quán)利獲得他們所患疾病的信息，護(hù)士必須尊重患者拒絕或接受有關(guān)其疾病信息的選擇。

1.3.2 知情同意權(quán)成為患者所具有的法律和道德的基本權(quán)利 1992年，美國醫(yī)院協(xié)會發(fā)表了《患者權(quán)力憲章宣言》，其中知情同意權(quán)成為患者所具有的法律和道德的基本權(quán)利。在美國，未征得患者同意而實施治療，醫(yī)護(hù)人員可能犯傷害罪。1994年，在荷蘭阿姆斯特丹召開了歐洲各國專門會議，會議上通過了保證患者權(quán)利的一系列原則。日本醫(yī)師會也編寫了“說明與同意”一書，促進(jìn)了這項活動在日本的普及［4］。

1.3.3 知情同意權(quán)在國內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀 在我國，國務(wù)院1994年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療時，必須征得患者本人同意，并且應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人的同意并簽字。2002年實行的《醫(yī)療事故處理條例》第11條規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但是應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。大多數(shù)情況下，患者因未知情同意引發(fā)糾紛而起訴醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員時，告的不是醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)疏忽，而是侵權(quán)。知情同意權(quán)在我國已實行多年，最典型的形式是手術(shù)簽字制度。近年來，隨著醫(yī)護(hù)人員對“知情權(quán)”認(rèn)識的深化，該原則已普遍適用于臨床各領(lǐng)域。成為醫(yī)療工作中的一個重要環(huán)節(jié)。張秀云等［5］提出，護(hù)士為患者做各項護(hù)理操作時，必須向患者解釋操作的目的和意義。目前，我國許多醫(yī)院開始重視患者的知情同意權(quán)。

2 護(hù)理實踐中落實患者知情同意權(quán)的重要意義

2.1 有助于患者作出合理的選擇，避免受到傷害患者知情同意權(quán)產(chǎn)生的最重要原因在于醫(yī)療行為的特殊性：一是醫(yī)療行為具有一定的侵害性和創(chuàng)傷性；二是醫(yī)患雙方對醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)療信息的掌握程度的不平等性［6］。知情同意權(quán)的提出，從法律上規(guī)定了醫(yī)護(hù)人員必須將患者的病情、醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險如實告知患者，以便患者根據(jù)自己的實際情況做出自主選擇，決定同意或拒絕。同時，知情同意權(quán)也可提醒醫(yī)護(hù)人員站在患者的立場上謹(jǐn)慎行事，使患者在醫(yī)院得到安全、有效、規(guī)范的診療和護(hù)理，以保護(hù)患者免受傷害。

2.2 避免和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生 隨著社會的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，公民的法制觀念和維權(quán)意識不斷增強(qiáng)。相應(yīng)地，醫(yī)療糾紛也在逐年增多，且處理糾紛的難度日益加大，這已成為醫(yī)療管理者十分棘手的問題。雖然造成醫(yī)療糾紛的原因是多方面的，但醫(yī)護(hù)人員未能有效落實患者的知情同意權(quán)是一個很重要的因素［7］。落實患者的知情同意權(quán)，可以使患者獲得并理解相關(guān)信息，然后作出自主、自愿的選擇，這樣患者始終在“清醒”的狀態(tài)下求醫(yī)和得到相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。患者在享受這些權(quán)利的同時，也會履行配合醫(yī)療護(hù)理的義務(wù)，醫(yī)治結(jié)果也可能在他們的價值觀下得到選擇，醫(yī)患之間可以得到最大程度的理解和信任，從而避免不必要的醫(yī)療糾紛和訴訟。

2.3 提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì) 落實患者的知情同意權(quán)，可以融洽護(hù)患關(guān)系，提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。在落實患者知情同意權(quán)的過程中，護(hù)理人員必須主動履行告知義務(wù)。通過告知，幫助患者了解自己的病情，分析各項診療護(hù)理方案的利弊，對他們選擇方案提出建議。這不僅僅是單純履行義務(wù)的過程，也是一個與患者交流、溝通的過程，在這一過程中，既可以使患者掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，了解可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，提高自我保護(hù)能力，又體現(xiàn)了護(hù)理人員對患者的尊重，無形中提高了護(hù)患關(guān)系的融洽程度。

3 知情同意權(quán)與護(hù)理工作的關(guān)系

3.1 護(hù)士在知情同意權(quán)的實現(xiàn)過程中擔(dān)當(dāng)著重要角色 從表面上看，知情同意權(quán)是患者與醫(yī)生在臨床上權(quán)利與義務(wù)的體現(xiàn)，似乎與護(hù)理工作無直接關(guān)系。實際上，護(hù)士在患者知情同意權(quán)的實現(xiàn)過程中擔(dān)當(dāng)著十分重要的角色，發(fā)揮著舉足輕重的作用。國際護(hù)理學(xué)會早在1973年頒布的“國際護(hù)理倫理綱領(lǐng)”中就明確闡述了護(hù)士的職責(zé)，指出護(hù)理工作是為個體、群體及社區(qū)提供各種健康服務(wù)，以達(dá)到增進(jìn)健康、預(yù)防疾病和緩解痛苦之目的［8］。為實現(xiàn)這一目標(biāo)，在臨床護(hù)理實踐中，護(hù)士不但要完成自己所擔(dān)負(fù)的日常工作，還應(yīng)重視和協(xié)調(diào)相關(guān)領(lǐng)域的各種關(guān)系（包括護(hù)患關(guān)系、護(hù)士與患者家屬、護(hù)士與各診療科室、護(hù)士與后勤保障單位之間等），使臨床診療計劃能順利進(jìn)行，并為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。由于護(hù)理工作自身的特點(diǎn)，即使醫(yī)患間已經(jīng)達(dá)成了對診療計劃的知情同意，護(hù)士在實際操作中，仍應(yīng)為患者提供或補(bǔ)充相關(guān)醫(yī)療信息并接受各種咨詢，做到護(hù)患之間的知情同意。如護(hù)士在為患者注射藥物時，除了確認(rèn)醫(yī)囑外，還應(yīng)耐心告知患者藥物的名稱、主要作用、注射方法及可能發(fā)生的不良反應(yīng)等，這些都是患者擁有的知情同意權(quán)在護(hù)理中的體現(xiàn)［9］。

3.2 護(hù)理中患者表示同意的形式 知情是同意或拒絕的前提，同意是知情的結(jié)果，它們是一個連續(xù)的過程。對于護(hù)士所提供的信息和治療，患者作出同意決定的形式有暗示性同意、口頭性同意及書面性同意等3種（表1）［10－14］。

表1 知情同意權(quán)的形式及特點(diǎn)

4 護(hù)士落實患者知情同意權(quán)面臨的困惑

4.1 護(hù)患雙方醫(yī)學(xué)知識不對等，阻礙知情權(quán)的真正落實 由于護(hù)患雙方對醫(yī)學(xué)知識、診療信息的掌握程度存在明顯差異，有的患者連最基本的醫(yī)學(xué)常識都很缺乏，無法理解護(hù)理人員所告知的信息，尤其是當(dāng)護(hù)士使用專業(yè)術(shù)語表達(dá)時，患者根本無法聽懂，因此常常以“不懂”來否認(rèn)知情同意權(quán)的落實。一旦出現(xiàn)患方不滿意或不愿看到的結(jié)果時，患方又會以此為理由追究醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

4.2 患方的選擇與正常的醫(yī)療護(hù)理行為相矛盾知情同意權(quán)的倫理精神是基于對患者的自主權(quán)的尊重。但患者在患病過程中，有時會因疾病引起心理和生理反應(yīng)，或者由于經(jīng)濟(jì)原因、社會矛盾以及患者與其家屬的矛盾等而導(dǎo)致患者的選擇與正常的醫(yī)療護(hù)理行為不一致，甚至相悖離。此時護(hù)士如果尊重患者的自主選擇，就不能落實正常的醫(yī)療護(hù)理措施，可能影響醫(yī)療效果；如果忽略患者的意見，又侵犯了患者的知情同意權(quán)，引起患者的不滿，這將使護(hù)士陷入兩難境地。

4.3 保護(hù)性醫(yī)療措施引發(fā)醫(yī)護(hù)人員的心理沖突我國有關(guān)法律規(guī)定，為避免因告知患者實情而產(chǎn)生不良后果，對該類患者應(yīng)采取保護(hù)性醫(yī)療措施，此時應(yīng)將有關(guān)情況如實告知患者的家屬，由家屬簽署同意書，并及時做好記錄。李惠春等［15］總結(jié)了3種告知模式中的第一種：將病情隱瞞不告訴患者、只告訴家屬的傳統(tǒng)模式。這種保護(hù)性醫(yī)療制度雖然合情合理，但實際上是把本該屬于患者的知情同意權(quán)轉(zhuǎn)移給了患者家屬，這等于“剝奪”了患者自主參與和知情同意的權(quán)利，因此，也就不能說完全合法。而且在實際工作中，什么樣的患者可能會因了解實情而產(chǎn)生不良后果，是沒有明確判斷標(biāo)準(zhǔn)的。保護(hù)性醫(yī)療制度的沿用是癌癥患者知情同意權(quán)落實的障礙［10－11］。這就使醫(yī)護(hù)人員處于知情同意權(quán)與保護(hù)性醫(yī)療的矛盾沖突之中。

4.4 知情同意權(quán)的判斷標(biāo)準(zhǔn)存有模糊性，難以把握告知的“度” 由于患者所患疾病的輕重緩急程度不同，同一疾病、不同患者的轉(zhuǎn)歸也不同，患者及其家屬的身份、地位、職業(yè)、受教育程度、心理特征以及價值觀不同，對事物的認(rèn)知、理解和態(tài)度存在很大差異，這些都會給護(hù)士落實知情同意權(quán)權(quán)帶來困難。面對不同的患者，究竟哪些信息需要告知？哪些信息不需要或不能告知？何時告知？該采取何種方式告知？護(hù)士難以確切把握。到目前為止，從法律上和實踐中都沒有判定患者知情同意權(quán)“度”的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏規(guī)范性［12］。即使相關(guān)法規(guī)有所體現(xiàn)，也只是抽象的條文，并沒有具體的規(guī)定。有關(guān)法律文件中表述“危險性極其輕微，并且?guī)缀醪豢赡馨l(fā)生時可以不履行告知義務(wù)”［13］。但是患者的體質(zhì)各異，病情千變?nèi)f化，即使是從來沒有發(fā)生過的事情，也可能在某一患者身上出現(xiàn)意外，如果沒有事先告知，同樣可能發(fā)生醫(yī)療糾紛。護(hù)士在履行告知義務(wù)的過程中，如何掌握告知的“度”，有研究者進(jìn)行了進(jìn)一步探討：張清等［14］認(rèn)為應(yīng)在不使患者產(chǎn)生不利后果的情況下告知患者癌癥診斷結(jié)果；李惠春等［15］總結(jié)了3種告知模式中的其余兩種是將病情全部有關(guān)信息告知患者或是因人而異地選擇性地告知病情；李秀華［16］通過建立談話室，了解患者在行使知情權(quán)方面的需求，并組成醫(yī)護(hù)合作小組共同幫助患者，使患者充分享有知情權(quán)。

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