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    小腸喂養(yǎng)管在重癥腦損傷合并胃潴留患者中的應用效果

    2013-10-15 03:28:12劉芳魏娜阮征王冉梁濤
    軍事護理 2013年23期
    關鍵詞:鼻胃腦損傷腸管

    劉芳,魏娜,阮征,王冉,梁濤(

    1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護室,北京 100053;2.協(xié)和醫(yī)學院 護理學院,北京 100144)

    早期、合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持是腦損傷患者最常見的營養(yǎng)方式,但是重癥患者會由于強烈的交感神經(jīng)興奮阻斷胃腸推動食物的動力,引起胃排空障礙,出現(xiàn)胃潴留,特別是后循環(huán)卒中患者[1],非常容易造成誤吸引起吸入性肺炎,加重患者的并發(fā)癥,導致病死率增高[2-3]。因此,腦損傷合并胃潴留患者常給予胃動力藥物并暫停喂養(yǎng)或改為腸外營養(yǎng)支持等方案糾正胃排空障礙[4]。目前,為了維持患者良好的營養(yǎng)狀態(tài),經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)放置小腸喂養(yǎng)管是比較有效的方式[5]。雖然PEG無需外科手術和全身麻醉,可在床邊或胃鏡室局部麻醉下進行,比外科手術行胃造瘺創(chuàng)傷小,但是操作過程中患者由于應激可導致心率失常,甚至發(fā)生心跳驟停[6],對腦損傷患者影響更大。為了減少PEG對有誤吸高風險的重癥腦損傷患者的刺激,可采用小腸喂養(yǎng)管盲插法通過幽門送入十二指腸或空腸上段,以保障患者的持續(xù)營養(yǎng)供給。該方法不借助任何輔助工具,手工操作,操作侵襲性小,經(jīng)濟,且無需轉(zhuǎn)移患者到胃鏡室和其他設備協(xié)助,操作結束后可立即行床邊X線攝片確認,有利于減少患者行PEG過程中不良事件的發(fā)生,保證了良好的營養(yǎng)給予。為此,本課題借鑒前述方法,將小腸喂養(yǎng)管作為鼻腸管放置在意識、吞咽、語言皆障礙的腦損傷合并胃潴留患者中,探討放置導管以及改善胃潴留的效果,現(xiàn)報道如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 2011年3月至2012年4月,首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護室收治的重癥腦損傷伴胃潴留患者30例,其中男13例、女17例,年齡16~79歲,平均(50.33±18.92)歲,格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,GCS)為3~9分。納入標準:合并胃潴留,即給予鼻胃管喂養(yǎng)過程中,每4小時監(jiān)測胃內(nèi)殘留量>100ml[2]的患者。排除標準:生命體征不穩(wěn)定、胃腸疾患、腸外營養(yǎng)支持及PEG患者。

    1.2 方法 在保留鼻胃管的同時,經(jīng)患者家屬同意,遵醫(yī)囑實施盲插放置鼻腸管,觀察小腸喂養(yǎng)管放置情況;并通過鼻腸管進行營養(yǎng)支持[7],鼻胃管進行減壓,觀察改善胃潴留的效果。小腸喂養(yǎng)管的材質(zhì)為聚氨酯 CH/FR9(德國,F(xiàn)resenius Kabi AG),從外觀和結構上具備了鼻腸管的特點。在pH值引導下[8]采用胃內(nèi)注氣技術[9]來放置。具體步驟:(1)操作前先通過胃管抽吸1次胃內(nèi)容物,然后取出小腸喂養(yǎng)管的導管及引導鋼絲,將導管頭端通過鋼絲使其拉直,注意導管頭端不要露出導絲,后將導管尾端的螺旋扣擰緊固定導絲。(2)協(xié)助患者取仰臥位,床頭搖高25°~30°,手持導管測量劍突-耳-鼻的距離并在導管上標記,明確導管的置入長度,選擇無胃管插入側的鼻孔,將導管插入到胃內(nèi),通過聽診與抽吸胃、小腸液確認導管的位置,同時用pH試紙檢測酸堿度。如若沒有液體,可分幾次將10ml空氣注入胃內(nèi),再抽吸,直到液體出現(xiàn),記錄pH值。(3)確認導管在胃內(nèi)后,開始降低床頭高度至水平位置,協(xié)助患者翻身直至其完全處于左側或右側臥位,輕柔的將導管送過幽門。如此時阻力較大,不能強迫送管,可將導管撤回到胃內(nèi),再采用此方法進行放置。(4)向前送管后,超過劍突-耳-鼻距離15~20cm,快速注入20ml空氣,再聽診,如無氣過水聲,則鼻腸管可能已通過幽門,進入十二指腸[8]。此時可抽吸小腸液,顏色應變?yōu)轷r黃色,再次確認pH值,并立即進行X線攝片檢查。30min后確認導管位置,再將導絲拔出,固定導管。置管當日以50ml/h的速度泵入500ml營養(yǎng)制劑,次日根據(jù)患者胃腸道耐受性增至80ml/h,營養(yǎng)制劑的泵入總量根據(jù)重癥患者所需熱量83.6~104.5kJ/kg[4]的標準給予1000~1500ml,觀察患者胃潴留情況。

    1.3 評價指標 (1)小腸喂養(yǎng)管的不良事件:是指鼻腸管在放置過程中出現(xiàn)斷裂、破損等問題或出現(xiàn)導管脫出、堵塞等事件;(2)小腸喂養(yǎng)管置管成功率:采用X線攝片判斷,X線確認導管通過幽門為成功;(3)胃潴留改善:目前臨床護士仍通過殘留液的抽吸來判斷患者是否存在胃動力不足,需1次/4h抽吸胃、腸殘留液量,若未在小腸喂養(yǎng)管、胃管中抽出>100ml的殘留物則判斷為無胃潴留[4];(4)營養(yǎng)支持維持率:指小腸喂養(yǎng)管置入后胃潴留量<100ml和(或)給予胃動力藥物后,繼續(xù)營養(yǎng)支持的患者占置管總患者數(shù)的百分率。

    1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料采用百分比表示,以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    30例患者中,29例(96.7%)小腸喂養(yǎng)管置入成功,1例失敗。29例成功置入小腸喂養(yǎng)管的患者中,1例患者在置入導管過程中導管反折,未見心律失常、血氧飽和度下降,2例患者在導管使用過程中導管脫出或堵塞;11例患者從鼻胃管中發(fā)現(xiàn)存在胃潴留(潴留物主要是胃酸分泌物,pH為酸性),其中有10例給予甲氧氯普胺肌內(nèi)注射后,繼續(xù)營養(yǎng)支持;1例患者因殘留較多,停止營養(yǎng)支持。具體情況見表1。

    表1 小腸喂養(yǎng)管在重癥腦損傷合并胃潴留患者中的放置效果(N=30)

    3 討論

    3.1 置入小腸喂養(yǎng)管改善患者胃潴留的效果 29例患者將小腸喂養(yǎng)管作為鼻腸管置管成功后,未立即將鼻胃管拔除。因為在重癥腦損傷患者胃動力未恢復前,常常會出現(xiàn)胃排空障礙,導致胃潴留發(fā)生。雖然可持續(xù)小腸喂養(yǎng)管進行營養(yǎng)支持,但是不能發(fā)現(xiàn)胃中的殘留情況以及腸道中是否有營養(yǎng)液反流到胃中,故在患者胃動力未恢復前,應持續(xù)兩管同時應用,即鼻腸管進行營養(yǎng)支持,鼻胃管抽吸胃殘留,以解決胃潴留患者早期進行持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的問題??梢坏┗颊呶竸恿謴?,應早期將鼻腸管拔除,單獨應用鼻胃管,以促進胃腸道黏膜結構和功能完整[10]。29例置管成功的患者中,無一例從鼻腸管中抽出殘留,但是有11例(36.6%)從鼻胃管發(fā)現(xiàn)了胃潴留,潴留物主要是胃內(nèi)分泌物,pH值為酸性,未見明顯的營養(yǎng)液顏色,24h潴留量100~360ml,說明患者的病情嚴重,胃排空障礙非常明顯。遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺肌內(nèi)注射[11]后,有10例好轉(zhuǎn),即胃內(nèi)殘留<100ml。因此,在成功放置鼻腸管后,護士應在做好常規(guī)營養(yǎng)支持的基礎上,進行胃內(nèi)殘留量的減壓,在有效降低患者反流、誤吸以及下呼吸道感染風險的同時,維持患者的營養(yǎng)支持。

    3.2 小腸喂養(yǎng)管置入的效果分析

    3.2.1 不良事件的發(fā)生原因 給重癥腦損傷伴有胃潴留患者放置小腸喂養(yǎng)管,通過幽門的成功率較高。與國內(nèi)外放置鼻腸管成功率相仿[8-9]。鼻腸管置入可在pH值引導下,采用胃內(nèi)空氣注入法進行放置,成功率遠比幽門自然通過率高[9]。本組患者在小腸喂養(yǎng)管放置過程中,未發(fā)現(xiàn)由于胃內(nèi)注氣而造成的不良反應。只有1例患者的導管胃內(nèi)打折,從口腔中反折回來,發(fā)現(xiàn)后立即重新置管放置成功??紤]原因與放置導管時患者不配合、頭部搖動幅度較大,操作者感受不到放置導管的阻力進行強行插管有關,但是重新置管后,從腹平片顯示,導管有明顯的折痕,雖然未影響患者的營養(yǎng)供給,但是導管放置時限應縮短。1例患者出現(xiàn)了脫管現(xiàn)象,是由于患者意識處于朦朧狀態(tài),責任護士沒有約束到位,導致患者將導管拔除。1例患者的導管堵塞,堵塞位置在距管頭置入深度70cm處,考慮在食管段,分析與導管細、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑粘稠,護士未沖洗到位有關。因此,導管護理過程中,溫水沖管的頻次以及喂養(yǎng)過程中的安全措施是非常重要的環(huán)節(jié)。

    3.2.2 胃內(nèi)充氣在放置導管過程中的作用 胃內(nèi)空氣注氣法其實是在生理反射的基礎上建立的。整個胃腸系統(tǒng)基本是迷走神經(jīng)在支配,迷走神經(jīng)末梢在胃的分布最為密集,其次是十二指腸,是腦-腸軸對胃腸調(diào)節(jié)的重要途徑[1]。因此胃內(nèi)容物作為擴張胃的機械刺激,通過迷走-神經(jīng)反射來促進胃的運動。但是對于重癥腦損傷患者由于迷走神經(jīng)的損傷,經(jīng)常會出現(xiàn)胃排空障礙,導致胃潴留發(fā)生。此時在沒有胃動力蠕動的情況下,可采用胃內(nèi)空氣注入,氣體可作為胃的內(nèi)容物刺激反射,促進胃蠕動,使導管順利通過幽門。本組29例患者使用的全部是小腸喂養(yǎng)管,通過此方法,可將導管順利通過幽門進入十二指腸,可能與導管的柔軟、輕、細,容易被注入的空氣向前推進有關。

    3.2.3 以消化液pH值判別導管所在位置是旋轉(zhuǎn)導管的關鍵 置入導管過程中,鑒別pH值是非常重要的步驟。雖然pH值不能對管頭位置做出最終判定,但是對床旁操作具有重要意義。本組30例患者,全部應用了此方法確定導管的位置,最后29例患者成功置管。正常情況下,胃液為無色液體,pH值為0.9~1.5,十二指腸液為綠色,pH值>7。但是對于已出現(xiàn)胃潴留的給予鼻胃管喂養(yǎng)的重癥患者就難以判斷。因此必須在pH值引導下,當抽出的液體為鮮黃色,pH值改變超過1個單位時,提示管已經(jīng)通過幽門[8]。

    3.2.4 小腸喂養(yǎng)管作為鼻腸管使用時需進一步進行改進 本組30例患者的置管成功率為96.7%。小腸喂養(yǎng)管為CH/FR9導管,較胃管細,材質(zhì)為惰性親水型聚氨酯,對機體無明顯刺激,患者耐受性好,管壁薄但結實,導管頭端有1個開口,同時頭端側面有2個開口,便于營養(yǎng)制劑直接進入腸道,減少頭端堵塞現(xiàn)象。但是作為鼻腸管應用時,首先導管僅有120cm長,如果將其置入空腸以下就難以實現(xiàn);其次是顯影線較細,導管位置不易確認,尤其在使用過程中不能及時發(fā)現(xiàn)導管移位現(xiàn)象;最后小腸喂養(yǎng)管在配合PEG應用時可在體內(nèi)留置時間較長,但是作為鼻腸管留置體內(nèi)時間可能需要調(diào)整。

    3.3 操作過程中的注意事項 將小腸喂養(yǎng)管作為鼻腸管為患者置入,從整個放置過程、給予腸內(nèi)營養(yǎng)、喂水、喂藥過程中未發(fā)現(xiàn)嚴重不良事件。但在導管放置過程中,患者應持續(xù)監(jiān)測心電,一旦出現(xiàn)血氧飽和度下降、心率加快、腹脹等突發(fā)病情變化或并發(fā)癥時,應立即暫停置入并通知醫(yī)生。

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