下頸椎骨折脫位并小關(guān)節(jié)絞鎖的外科治療方法探討

王鋒，龍耀武，趙曉東，陳光福，袁智銳，付美奇

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬禪城中心醫(yī)院脊柱外科，廣東 佛山 528031）

高能量損傷導(dǎo)致下頸椎（C3-7）骨折脫位、關(guān)節(jié)突絞鎖的患者在脊柱外科較為常見，且常伴有不同程度的脊髓損傷[1]，甚至危及生命。臨床常用的治療方法包括非手術(shù)治療（如枕頜帶牽引、頸托固定、顱骨牽引等復(fù)位）和手術(shù)治療。非手術(shù)治療過程中因其治療周期長，臥床時間久，呼吸及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥較多，麻醉狀態(tài)下復(fù)位不易監(jiān)測脊髓功能狀態(tài)，現(xiàn)已較少使用。我科于2009-06-2012-01共收治并進(jìn)行手術(shù)復(fù)位的頸椎脫位、小關(guān)節(jié)絞鎖合并脊髓損傷患者13例，現(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)及體會總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組病人13例，其中男9例，女4例；年齡21～67歲，平均42.5歲。致傷原因：交通事故傷8例，高處墜落傷4例，摔傷1例。13例中均有不同程度的脊髓損傷，脊髓功能按改良ASIA分級，A級3例，B級1例，C級8例，D級1例。（見表1）術(shù)前大部分行常規(guī)顱骨牽引，牽引時間為2～7 d。損傷節(jié)段：C3-42例，C4-57例，C5-63例，C6-71例。頸椎損傷類型：單側(cè)關(guān)節(jié)突脫位3例，雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位8例，雙側(cè)關(guān)節(jié)突骨折并椎體脫位1例，椎體骨折并脫位3例（其中壓縮骨折2例，爆裂骨折1例）。受傷到手術(shù)時間最短24 h，最長42天。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者均全部病例表現(xiàn)為頸痛，錐體束征，上肢痛，肢體麻木，感覺異常，握持力差。12例患者有括約肌功能障礙，3例嚴(yán)重者完全四肢癱。體格檢查：頸活動受限，頸棘突及其椎旁壓痛，深、淺感覺障礙，上、下肢腱反射消失，部分出現(xiàn)病理征。

1.3 影像學(xué)檢查

本組術(shù)前均行X線、CT、MRI檢查，X線及CT主要表現(xiàn)為頸椎序列的改變，關(guān)節(jié)突骨折或絞鎖，椎管狹窄；MRI顯示T1WI脊髓呈正常信號或隱約可見條索狀或灶性低信號影，T2WI則呈高信號的脊髓水腫影像；椎管狹窄及硬脊膜壓迫等。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）入院時頸椎X線片及MRI檢查，判斷頸椎、頸髓受損程度及有無椎動脈損傷；（2）新鮮損傷患者入院后均行顱骨牽引術(shù)，以便臨時維持頸椎的穩(wěn)定性，避免進(jìn)一步加重脊髓損傷，牽引重量3～5 kg，牽引期間密切注意患者生命體征及神經(jīng)功能變化；本組所有病例均未行大重量牽引；（3）術(shù)前進(jìn)行頭、頸部備皮；（4）保持呼吸道通暢；（5）術(shù)前1小時應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染。

1.4.2 手術(shù)時機(jī) 根據(jù)患者全身情況決定手術(shù)時機(jī)。對脊髓受壓嚴(yán)重伴高位截癱者，如病人一般情況尚可，為搶救脊髓功能應(yīng)盡早手術(shù)；如果全身情況較差，不能耐受手術(shù)，可暫時顱骨牽引，對癥處理并積極術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)。本組13例中10例于傷后1周內(nèi)入院，3例包括新鮮及陳舊損傷，7例在2周內(nèi)（傷后24 h～傷后2周）；5例在第3周手術(shù)；1例在傷后42天手術(shù)。

1.4.3 手術(shù)方法 全部采用氣管插管全麻，單純脫位者采用Ⅰ期后路小關(guān)節(jié)突部分切除（圖1），撬撥復(fù)位，前路椎間盤切除自體髂骨植骨或鈦網(wǎng)植入，鈦板固定；椎體爆裂骨折并脫位者采用Ⅰ期后路小關(guān)節(jié)突部分切除（圖2）撬撥復(fù)位，前路椎體次全切，鈦網(wǎng)植骨融合，鈦板內(nèi)固定。如椎板骨折或壓迫硬膜囊，則行該節(jié)段全椎板切除。術(shù)中持續(xù)顱骨牽引，先采取俯臥位，頭架支撐頭顱，頸部略屈曲位，取后正中切口，顯露C3～7雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，咬除絞鎖的關(guān)節(jié)突，撬撥脫位椎體復(fù)位后，傷口內(nèi)置引流管，縫合包扎。將患者仰臥位，變換體位時專人固定頭頸部，避免加重頸髓損傷，頭頸略后伸，右側(cè)頸前橫切口，于血管鞘和內(nèi)臟鞘間鈍性分離，顯露并切開椎前筋膜，用G型臂準(zhǔn)確定位病變部位，單純脫位者僅行脫位節(jié)段損傷間盤摘除，減壓時應(yīng)特別注意去除脫位椎體后下方的間盤組織及血腫等；然后行椎體間自體髂骨植骨[2]融合內(nèi)固定術(shù)。椎體爆裂骨折并脫位者行骨折椎體次全切，見硬脊膜無明顯受壓后，鈦網(wǎng)植入并前路內(nèi)固定，傷口內(nèi)放入引流管1根。術(shù)中應(yīng)用C型臂X線機(jī)對鈦板及螺釘?shù)奈恢眠M(jìn)行檢查后關(guān)閉傷口。

1.4.4 術(shù)后處理 術(shù)后去除顱骨牽引，采用頸圍固定，定時翻身，鼓勵早期下床主動活動，以利早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)抗炎、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、等治療，霧化吸入3～5 d。24 h引流量少于30 ml時拔除引流管。

2 結(jié)果

本組13例中11例獲得了13～29個月隨訪，平均為16.8月，術(shù)后大部分患者（11/13）神經(jīng)功能均見恢復(fù)，按改良美國脊髓損傷學(xué)會評分系統(tǒng)（American Spinal Cord Injury Association，ASIA）分級上升：A級→B級1例，B級→D級1例，C級→D級2例，C級→E級6例，D級→E級1例，2例A失訪。（見表1）術(shù)后未發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥。（典型病例見圖1和圖2）

表1 手術(shù)前后ASIA分級情況

圖1 男性，31歲；醉酒后2米高處跌落致頸痛，四肢、大小便功能障礙3天。術(shù)前影像提示C5-6脫位，關(guān)節(jié)突絞鎖，脊髓損傷。C5-6行后路關(guān)節(jié)突松解，前路間盤摘除自體骨植骨融合內(nèi)固定，術(shù)后21個月ASIA分級A→B

圖2 男性，45歲，車禍后頸痛四肢功能障礙11小時。術(shù)前MRI、側(cè)位片和CT示C5-6脫位，關(guān)節(jié)突絞鎖，脊髓損傷。C5-6行后路關(guān)節(jié)突松解，前路間盤摘除鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定，術(shù)后14月ASIA分級C→D

3 討論

3.1 下頸椎骨折脫位，關(guān)節(jié)突絞鎖的解剖與生物力學(xué)基礎(chǔ)

下頸椎骨折脫位一般由屈曲性暴力或屈曲－旋轉(zhuǎn)暴力引起。頸椎瞬時旋轉(zhuǎn)中心（instant aneousaxis of rotation，IAR）位于椎間盤中央偏后部，驟然屈曲的外力作用于頸椎，使上位頸椎的下關(guān)節(jié)突向上翹起并向前上方滑移，下關(guān)節(jié)突越過上關(guān)節(jié)突，外力消失后頸部肌肉收縮回彈，形成關(guān)節(jié)突絞鎖，若系旋轉(zhuǎn)暴力則會導(dǎo)致單側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖[3]。頸椎小關(guān)節(jié)脫位后并發(fā)神經(jīng)癥狀為90%，脫位同時椎間盤損傷向后脫出壓迫脊髓也是脊髓功能損害的重要因素。有資料顯示頸椎脫位伴神經(jīng)癥狀的患者中47%存在頸椎間盤突出[4]。明確椎間盤損傷的程度對于制定手術(shù)方案、選擇聯(lián)合入路先后順序有重要意義。

3.2 前后路手術(shù)設(shè)計的合理性

據(jù)Rizzolo等[5]統(tǒng)計，小關(guān)節(jié)突脫位絞鎖有40%～80%合并椎間盤損傷，而在屈曲壓縮性損傷中則幾乎100%合并椎間盤損傷，牽引復(fù)位時可使其擠入椎管而損傷脊髓。Eisment等[6]也在1991年首先報道了一組病例，在試圖閉合復(fù)位時發(fā)生了嚴(yán)重的神經(jīng)損傷。任先軍等[7]認(rèn)為，復(fù)位牽引時后縱韌帶的保護(hù)和牽張，前移的下關(guān)節(jié)突必須越過下位椎體的上關(guān)節(jié)突，脫位平面的椎間隙變寬，椎間容積變大，形成負(fù)壓效應(yīng)，可以促使髓核部分復(fù)位回納，但對于纖維環(huán)破裂，髓核脫出者，強(qiáng)力牽引尤其是過伸位牽引必然引起脫位髓核向后運(yùn)動，使脊髓遭受二次損傷。Nakashima H也認(rèn)為，有椎間盤破裂甚至突入椎管的下頸椎脫位，若進(jìn)行閉合復(fù)位可能導(dǎo)致脊髓損傷加重[8]。陳科等[9]統(tǒng)計顯示，顱骨牽引單側(cè)關(guān)節(jié)交鎖復(fù)位成功率為22.2%。頸椎前路鋼板固定的主要目的是為椎體或椎間盤切除術(shù)后提供一個穩(wěn)定的前路支撐結(jié)構(gòu)，鋼板的支撐結(jié)構(gòu)防止植骨塊脫出和植骨塊塌陷，使頸椎復(fù)位后獲得即刻穩(wěn)定，并保證復(fù)位后的正常頸椎前凸，有利于植骨塊融合。但此時椎管仍呈狹窄狀態(tài)，行椎間盤摘除時使脊髓損傷的幾率明顯增加。由于頸椎的正常序列不能有效恢復(fù)，植骨界面持續(xù)存在有害應(yīng)力，容易引起植骨不愈合或假關(guān)節(jié)形成。如果后方有致壓物存在，脊髓壓迫也不能得到有效解除。單純后路手術(shù)，雖達(dá)到間接減壓、復(fù)位、固定的目的，但是融合不良影響脊柱穩(wěn)定性，還可能在復(fù)位時加重脊髓損傷或后期出現(xiàn)遲發(fā)性脊髓損傷[10]。本組病例除兩例A級失訪以外，不全損傷的病例在前后路聯(lián)合手術(shù)減壓固定術(shù)后脊髓功能均有不同程度恢復(fù)。因此，同期前后路聯(lián)合手術(shù)是非常必要和有效地。

3.3 同期前后路手術(shù)入路順序的選擇

先行前路還是后路手術(shù)對治療的成功非常重要。陳德玉等[11]認(rèn)為對于單純脫位而無明顯椎間盤突出者，應(yīng)先行后路手術(shù)復(fù)位減壓固定，復(fù)位時操作必須輕柔，避免暴力，以防加重脊髓損傷，對有明顯椎間盤破裂突入椎管，并引起脊髓受壓的不全癱瘓者，則應(yīng)先行前路減壓，然后經(jīng)后路復(fù)位固定，再行前路植骨內(nèi)固定，以避免醫(yī)源性癱瘓加重。盡管臨床上可采用頸椎撐開器撐開，經(jīng)前路試行復(fù)位，但對合并有小關(guān)節(jié)絞鎖者常無法獲得滿意的復(fù)位效果。也有人認(rèn)為，先行后路椎板成形，解鎖，再行前路手術(shù)[12]。

本組13例患者手術(shù)入路順序均為后路→前路。術(shù)中在行后路絞鎖小關(guān)節(jié)切除撬撥復(fù)位后閉合傷口，頸托固定，由專人保護(hù)頸部，保留顱骨牽引弓，在適度縱向牽引下行軸向翻身，再行前路手術(shù)。術(shù)后13～29個月隨訪結(jié)果顯示，大部分患者（11/13）神經(jīng)功能均見恢復(fù)，無一例癥狀加重或ASIA評分下降，證實(shí)手術(shù)方法是安全可行的。頸椎骨折脫位多伴有脊髓損傷，在進(jìn)行頸椎管減壓、穩(wěn)定性重建的同時，鞠躬院士率先在國內(nèi)開展脊髓挫傷早期的神經(jīng)外科干預(yù)手術(shù)[13]，接受髓內(nèi)病灶清除減壓術(shù)的30例完全性脊髓損傷患者均獲得了較好的治療效果，為脊髓功能更好的恢復(fù)提供了有效地治療方法。

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