舌針治療中風(fēng)失語癥療效的系統(tǒng)評價

闞俊微，王成偉，邱 玲

(1．成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都610000;2．四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都610041;3．成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都610016)

失語是中風(fēng)最常見的伴隨癥狀之一［1］，是大腦受損出現(xiàn)的聽、說、閱讀及書寫能力障礙［2］，約21% ～38%的中風(fēng)患者伴有失語［3］。目前常用的中醫(yī)治療方法有中藥、針刺、灸法，針刺又包括舌針、頭針、體針等;西醫(yī)治療多采用語言康復(fù)和藥物治療等［4］。舌針療法，是針刺舌體上的一些特定穴位，以治療疾病的方法［5］，是在中醫(yī)理論及現(xiàn)代生物全息論指導(dǎo)下新創(chuàng)立的一種微針療法［6］。為探求舌針作為一種特殊針刺方法相對于其它療法治療中風(fēng)后失語癥是否有更好的臨床療效，搜索2011年12月以前發(fā)表的關(guān)于舌針治療中風(fēng)失語的臨床隨機(jī)對照或半隨機(jī)對照文獻(xiàn)，采用循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行系統(tǒng)評價及Meta分析。

1 資料與方法

1．1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型:臨床隨機(jī)對照試驗或半隨機(jī)對照試驗，語言為中文和英文;②研究對象:符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》診斷為腦卒中［7］，合并有失語癥狀，患者的年齡、性別、病例來源不限;③干預(yù)措施:試驗組采用舌針療法或配合其它療法(兩組的其他療法在同一研究中必須相同)，對照組采用頭針、體針、藥物、語言訓(xùn)練、安慰劑等;④結(jié)局指標(biāo):臨床療效。

1．2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非隨機(jī)對照試驗，重復(fù)試驗;②舌針為輔助療法;③研究對象為非腦血管意外引起的失語癥患者;④不同針刺手法或不同選穴組方的治療組與對照組比較。

1．3 檢索策略

1．3．1 計算機(jī)檢索 (1)檢索詞:英文檢索詞為“tongue acupuncture”、“pricking blood therapy”、“acupuncture”、“apoplexy”、“stroke”、“aphasia”、“cerebral hemorrhage”、“cerebral infarction”、“l(fā)anguage barrier”、“negative consequence”;中文檢索詞為“舌針”、“中風(fēng)”、“失語”、“舌下針”、“舌三針”、“針刺”、“針灸”、“刺血療法”、“語言障礙”、“腦卒中”、“副作用”。(2)數(shù)據(jù)庫:中文數(shù)據(jù)庫:中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CMB);外文數(shù)據(jù)庫:Cochrane Library、EBSCO、PUBMED、OVID;各數(shù)據(jù)庫均從創(chuàng)建至2011年12月。

1．3．2 手工檢索 手工檢索2011年12月以前發(fā)表的與中醫(yī)、針灸學(xué)相關(guān)的中文雜志，以補(bǔ)充各數(shù)據(jù)庫尚未收入的文章。

1．4 文獻(xiàn)篩選

由兩名研究者獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行初篩，如果為隨機(jī)或半隨機(jī)對照文獻(xiàn)，則閱讀全文，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立選擇試驗，并用統(tǒng)一的提取表格提取資料后交叉核對，如有分歧，通過討論或經(jīng)第三研究者裁定解決。

1．5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

利用Cochrance Handbook 5．0推薦的“偏倚風(fēng)險評估”工具對納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。同時采用Jadad量表從隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、撤出與退出4個方面進(jìn)行評分，總分7分，1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量。

1．6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5．1軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。各研究間的異質(zhì)性采用I2及P檢驗，若P＞0．1，I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型;反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對于二分變量，采用比值比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)表示療效分析統(tǒng)計量;對于連續(xù)性資料，采用加權(quán)均數(shù)差(MD)及95%可信區(qū)間(CI)表示療效分析統(tǒng)計量。潛在的發(fā)表偏倚采用“倒漏斗”圖示分析，并對納入文獻(xiàn)試驗偏倚進(jìn)行討論。

2 結(jié)果

2．1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢獲得文獻(xiàn)1078篇，其中英文文獻(xiàn)46篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要后初步篩選出31篇文獻(xiàn)。閱讀全文后，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終確定19篇，均為臨床隨機(jī)對照試驗，見表1。共納入1540例患者，其中試驗組778例，對照組762例。

表1 舌針治療中風(fēng)失語癥納入研究特征

圖1 舌針與體針臨床療效的Meta分析

2．2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價

19篇納入研究的文獻(xiàn)經(jīng)“偏倚風(fēng)險評估”工具評價后，有 5 篇［9，20，22，24，26］為偏倚情況不確定，其余均為高度偏倚，經(jīng) Jadad 評分后只有 3 篇［20，22，26］為高質(zhì)量文獻(xiàn)，其余均為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

2．3 Meta分析結(jié)果

2．3．1 舌針與體針 所納入的研究中有9篇［8－16］文獻(xiàn)將舌針與體針的療效進(jìn)行對比。從圖1中可以看出，在9個研究中有4個研究的95%CI線條橫跨無效豎線，說明了這4個研究均無統(tǒng)計學(xué)意義，而余5個研究的95%CI線條橫線均在無效豎線右側(cè)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗，P=0．64﹥0，I2=0%﹤50%，說明該9篇文獻(xiàn)具有同質(zhì)性，可用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析。合并后 OR=4．62，其 95%CI=2．95 ～7．24，整體效果檢驗Z=6．68(P﹤0．00001)，說明舌針治療中風(fēng)失語相對于體針具有更好的臨床療效。對于不同文獻(xiàn)之間的偏倚程度可用漏斗圖來分析見圖2，從中可見其圖形相對較對稱，說明該研究發(fā)生偏倚的程度較小。

圖2 舌針與體針臨床療效的發(fā)表性偏倚漏斗圖

2．3．2 舌針與頭針 所納入的研究中有1篇［20］文獻(xiàn)將舌針與頭針臨床療效進(jìn)行對比。從圖3中可以看出，該研究的95%CI線條橫跨無效豎線，無統(tǒng)計學(xué)意義，尚不能說明舌針療效優(yōu)于頭針。

圖3 舌針與頭針臨床療效的Meta分析

圖4 金津、玉液放血與頭針臨床療效的Meta分析

圖5 舌針與藥物臨床療效的Meta分析

圖6 舌針結(jié)合解語丹與解語丹臨床療效的Meta分析

圖7 金津、玉液放血與傳統(tǒng)針刺臨床療效的Meta分析

圖8 針刺金津、玉液結(jié)合語言訓(xùn)練與單純語言訓(xùn)練臨床療效的Meta分析

2．3．3 金津、玉液放血與頭針 所納入的研究中有1篇［2］文獻(xiàn)將金津、玉液放血與頭針臨床療效進(jìn)行對比。從圖4中可以看出，該研究的95%CI線條橫跨無效豎線，無統(tǒng)計學(xué)意義，尚不能說明金津、玉液放血療效優(yōu)于頭針。

2．3．4 舌針與藥物 所納入的研究中有3篇［16－18］文獻(xiàn)將舌針與藥物的療效進(jìn)行對比。從圖5中可以看出，3個研究的95%CI線條橫線均在無效豎線右側(cè)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0．98＞0，I2=0%﹤50%，具有同質(zhì)性，可用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析。合并后 OR=14．03，其95%CI=6．67 ～29.50，整體效果檢驗Z=6．97(P＜0．00001)，說明舌針組優(yōu)于藥物組。

2．3．5 舌針結(jié)合解語丹與解語丹 所納入的研究中有1篇［19］文獻(xiàn)將舌針結(jié)合解語丹與解語丹療效進(jìn)行對比。從圖6中可以看出，該研究的95%CI線條橫線 在無效豎線右側(cè)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明舌針結(jié)合解語丹組優(yōu)于單純解語丹組。

2．3．6 金津、玉液放血與傳統(tǒng)針刺 所納入的研究中有5篇［21－25］文獻(xiàn)將金津、玉液放血與傳統(tǒng)針刺的療效進(jìn)行對比。從圖7中可以看出，有3項研究的95%CI線條橫跨無效豎線，無統(tǒng)計學(xué)意義，另2個研究的95%CI線條橫線在無效豎線右側(cè)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0．97﹥0，I2=0%﹤50%，具有同質(zhì)性，可用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析。合并后OR=5．03，其 95%CI=2．50 ～10．14，整體效果檢驗Z=4．52(P ＜0．0001)，說明金津、玉液放血療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺。

2．3．7 針刺金津、玉液結(jié)合語言訓(xùn)練與語言訓(xùn)練 所納入的研究中有1篇［26］文獻(xiàn)將針刺金津、玉液放血結(jié)合語言訓(xùn)練與單純語言訓(xùn)練療效進(jìn)行對比。從圖8中可以看出，該研究的95%CI線條橫跨無效豎線，無統(tǒng)計學(xué)意義，尚不能說明針刺金津、玉液放血結(jié)合語言訓(xùn)練療效優(yōu)于單純語言訓(xùn)練。

3 討論

本次系統(tǒng)評價共收集了19篇舌針治療中風(fēng)失語癥的臨床隨機(jī)對照試驗，從Meta分析的結(jié)果可以看出:①舌針治療中風(fēng)失語相對于體針及藥物具有更好的臨床療效;②尚不能說明舌針療效優(yōu)于頭針。本次納入的 19 篇文獻(xiàn)，Jadad 評分只有 3 篇［20，22，26］為高質(zhì)量文獻(xiàn)，用“偏倚風(fēng)險評估”工具評價只有 5篇［9，20，22，24，26］為中度偏倚，其余均為高度偏倚。主要表現(xiàn)在以下幾個方面:①隨機(jī)分組:所納入文獻(xiàn)有6篇［8，17－19，21，23］提及隨機(jī)分組但未說明隨機(jī)方案，其余雖然提及了隨機(jī)方案，但未具體說明實施過程;②隱蔽分組:所納入的文獻(xiàn)只有2篇［22，26］提及隱蔽分組;③盲法:所納入的研究只有 5 篇［9，20，22，24，26］提及使用第三者單獨(dú)對病人進(jìn)行失語癥評分，人的主觀因素對失語癥評分結(jié)果影響很大，從而影響療效的判定，因此對評分者采用盲法很重要;④所納入文獻(xiàn)均未提及其它可能產(chǎn)生的偏倚來源;⑤所納入文獻(xiàn)只有1篇［10］提及隨訪，余均未提及;⑥所納入的文獻(xiàn)只有1篇［20］提及副作用問題，余均未提及。

因此，建議在以后的臨床試驗中應(yīng)從以上幾個方面進(jìn)行改進(jìn)，從而提高試驗的研究質(zhì)量，進(jìn)一步證實舌針的臨床療效。

［1］ Salter K，Jutai J，F(xiàn)olry N，et al．Identification of aphasia post stroke:A review of screening assessment tools［J］．Brain Injury，2006，20(6):559－568

［2］ 楊明山，方思羽，阮旭中．神經(jīng)科急癥診斷治療學(xué)［M］．武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1995:251

［3］ Berthier，M．L．Poststroke Aphasia:Epidemiology，Pathophysiology and Treatment［J］．Drugs ＆ Aging，2005，22(2):163 －182

［4］ 常靜玲，高穎．中西醫(yī)治療中風(fēng)失語述評［C］//中風(fēng)病研究－全國中醫(yī)腦病學(xué)術(shù)研討會．煙臺，2005:312－313

［5］ 張紅星，艾宙．中風(fēng)病的中醫(yī)治療與康復(fù)指南［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，1998:143

［6］ 孫介光，孫雪然．實用舌針學(xué)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:5

［7］ 中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379

［8］ 蔣元模．針刺治療中風(fēng)失語38例［J］．實用中醫(yī)藥雜志，2001，17(12):30

［9］ 米建平，朱曉平．舌針為主治療中風(fēng)失語癥46例臨床觀察［J］．上海針灸雜志，2004(7):8－9

［10］ 李滋平，李勇．舌針治療中風(fēng)失語癥60例［C］//廣東省針灸學(xué)會第九次學(xué)術(shù)交流會．廣州:廣東省針灸學(xué)會，2004:50－52

［11］ 李滋平，李勇，符文彬．舌針治療中風(fēng)失語癥32例臨床觀察［J］．新中醫(yī)，2004，36(9):47 －48

［12］ 李滋平，符文彬．舌針治療中風(fēng)后運(yùn)動性失語癥46例療效觀察［J］．新中醫(yī)，2005，37(11):61 －61

［13］ 江鋼輝，李湘力．靳氏舌三針治療中風(fēng)運(yùn)動性失語癥療效觀察［J］．上海針灸雜志，2008(7):5 －6

［14］ 李湘力，蔡敬宙，江剛輝．舌三針治療中風(fēng)失語癥30例［J］．針灸臨床雜志，2009(7):6－8

［15］ 劉向陽．針刺舌尖治療中風(fēng)后遺言語障礙32例總結(jié)［J］．湖南中醫(yī)雜志，2011，27(1):12 －13

［16］ 馮偉民，包燁華，鄒超，等．針刺開音穴治療腦梗塞后運(yùn)動性失語的臨床觀察［J］．中國中醫(yī)藥科技，2003，10(6):370 －371

［17］ 張戰(zhàn)軍．針刺“語門”穴治療中樞性失語療效觀察［J］．中國針灸，1988(6):17

［18］ 胡卡明，王承平．舌下針治療中風(fēng)急性期言語障礙30例［J］．四川中醫(yī)，2000，18(5):53 －54

［19］ 劉玉堂，劉華．舌針配合解語丹治療中風(fēng)后失語48例［J］．江西中醫(yī)藥，2010，41(3):69 －70

［20］ 賴新生，劉嘉揚(yáng)，姜桂美．針刺廉泉穴結(jié)合舌尖梅花針治療腦卒中失語癥的效果及對血液流變學(xué)的影響［J］．中國臨床康復(fù)，2004，8(19):3818 －3820

［21］ 鄭曉斌，朱其廣，林遠(yuǎn)方，等．刺絡(luò)放血療法治療中風(fēng)失語及對血管內(nèi)皮素的影響［J］．湖北中醫(yī)雜志，2010(9):20－21

［22］ 鄭曉斌．刺絡(luò)放血法治療中風(fēng)失語的臨床觀察［D］．廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2005

［23］ 廖軍芳．點(diǎn)刺金津玉液穴治療中風(fēng)后運(yùn)動性失語癥52例［J］．針灸臨床雜志，2007(5):35－36

［24］ 李儉．點(diǎn)刺金津玉液治療中風(fēng)后失語臨床觀察［D］．沈陽:遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2008

［25］ 彭思敏．點(diǎn)刺金津玉液治療中風(fēng)后失語的療效觀察［D］．廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2011

［26］ 古亞承．針刺金津玉液結(jié)合語言康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后運(yùn)動性失語的臨床研究［D］．福州:福建中醫(yī)學(xué)院，2009