兩種不同手術(shù)方式治療高血壓小腦出血的比較研究

錢忠偉 周臨軍 唐獻江

高血壓小腦出血占高血壓腦出血的10%左右，它具有獨特的發(fā)病特點，起病突然、癥狀明顯、病情加重甚至惡化之前往往無明顯先兆，容易突然惡化喪失進一步搶救的機會，進行顱內(nèi)血腫清除是其重要治療方法。本次研究采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨窗血腫清除術(shù)與枕下開顱去骨瓣血腫清除術(shù)兩種不同手術(shù)方式對54例確診為高血壓小腦出血的患者進行治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經(jīng)外科診斷為高血壓小腦出血并行手術(shù)治療的患者54例，術(shù)前均行頭顱CT檢查，明確診斷，出血量均大于10 ml，所有患者均未形成腦疝。其中男30例，女24例;年齡45～68歲，平均年齡(53±5.4)歲;既往有高血壓病史23例，有高血壓病家族史10例，有糖尿病病史5例，有慢性阻塞性肺疾病病史3例，格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS評分)5分16例，7～9分24例，10～12分10例，13～15分4例。隨機分為神經(jīng)內(nèi)鏡輔助組(Ⅰ組)27例和開顱去骨瓣組(Ⅱ組)27例。2組患者年齡、性別比、伴發(fā)基礎(chǔ)性疾病、血腫量、GCS評分、發(fā)病至手術(shù)開始的間隔時間等情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 試驗組:在全身麻醉下行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù):根據(jù)術(shù)前頭顱CT定位情況距血腫腔最近處作一長2～4 cm切口，鉆一直徑約2 cm骨窗，切開硬腦膜并懸吊。緩慢置入腦穿刺針，循穿刺通道置入透明內(nèi)鏡導(dǎo)管并固定，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，單極電凝吸引器吸出血凝塊，遇活動性出血則以雙極電凝止血。緩慢退鏡當(dāng)及時發(fā)現(xiàn)和處理穿刺道出血。

1.2.2 對照組:在全身麻醉下行枕下開顱去骨瓣血腫清除術(shù):根據(jù)出血位置的不同選擇右側(cè)臥位或左側(cè)臥位;根據(jù)出血位置的不同選擇枕下正中切口或倒鉤形切口。暴露硬腦膜后切一“十”字小口，腦針穿刺，盡量抽出液性部分，硬膜張力下降后擴大硬膜，在放大鏡幫助下，于無血管區(qū)電灼腦皮質(zhì)造瘺直徑1 cm，用雙極電鑷止血，逐漸清除血腫妥善止血，如無明顯血管出血，可用綿片壓迫止血。

1.3 觀察指標 比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥(肺部感染、顱內(nèi)感染、消化道出血，下肢深靜脈血栓形成等)、術(shù)后6個月死亡率、術(shù)后6個月ADL分級評價其生活能力:Ⅰ級:完全恢復(fù)社會生活;Ⅱ級:部分恢復(fù)社會生活或獨立進行家庭生活;Ⅲ級:家庭生活需人幫助并扶拐可行走;Ⅳ級:臥床不起但保持意識;Ⅴ級:植物狀態(tài);Ⅵ級:死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，等級資料比較采用Ridit分析，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較 試驗組手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較n=27，±s

表1 2組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較n=27，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml)試驗組 83±11* 48±5*對照組156±15 254±11

2.2 預(yù)后及療效比較 試驗組27例，死亡3例，占11.11%，死亡時間在術(shù)后20 min～21 d，合并腦疝死亡1例，再次出血1例，術(shù)后肺部感染多臟器功能衰竭死亡1例，對照組27例，死亡3例，占11.11%，死亡時間在術(shù)后10 min～27 d，其中，術(shù)后突然呼吸停止死亡1例，術(shù)后血壓控制不佳再次出血死亡1例，術(shù)后顱內(nèi)感染死亡1例，2組死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。試驗組27例，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染3例，顱內(nèi)感染2例，下肢深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)病率為22.22%，對照組27例，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染2例，顱內(nèi)感染3例，消化道出血2例，并發(fā)癥發(fā)病率為25.93%，2組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪6個月2組患者ADL分級情況情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者治療后6月ADL分級情況 n=27，例

3 討論

由于小腦血腫易致枕骨大孔疝，引起呼吸驟停，又易引起腦積水，加重顱內(nèi)高壓，還易壓迫腦干，引起顱神經(jīng)功能障礙。諸多原因讓我們認為對高血壓小腦出血的手術(shù)治療應(yīng)持積極態(tài)度，有研究證實超早期(發(fā)病6 h內(nèi))手術(shù)是高血壓小腦出血的最佳治療時間窗，能降低病死率，改善生存質(zhì)量［1］。手術(shù)治療的目的在于降低顱壓，改善腦血流，清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，解除急性梗阻性腦積水，解除或防止腦疝形成。當(dāng)然，小腦出血的外科治療除考慮血腫量及血腫部位外，還應(yīng)考慮臨床表現(xiàn)的嚴重性及其誘發(fā)因素［2］。

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療高血壓小腦出血具有血腫清除率高、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短的優(yōu)點。它具有高強度照明、靈活、多視角觀察及“繞角觀察”等特點，能彌補直視視野的不足，能觀察到細微的神經(jīng)血管解剖結(jié)構(gòu)及相互位置關(guān)系，對血腫及周圍組織進行辨認和處理，可以觀察血腫的范圍及殘留情況，檢查止血的可靠性［3］，在盡量短的時間內(nèi)改善腦組織受壓，且對腦組織損傷輕，最大程度地減少醫(yī)源性損傷，避免了術(shù)后腦水腫反應(yīng)重、減少顱內(nèi)感染、顱骨缺損綜合癥等缺點，這些均有利于患者恢復(fù)［4］。本次研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)可以明顯縮短手術(shù)時間及術(shù)中出血量，與傳統(tǒng)開顱去骨瓣血腫清除術(shù)比較有絕對優(yōu)勢，但對于術(shù)后死亡率、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后生活能力評價方面并未顯示出優(yōu)勢。開顱去骨瓣可使腦組織塌陷，顱腔內(nèi)空間較大，體位變化可導(dǎo)致腦組織大范圍移動，顱內(nèi)血管被牽拉出血，這些都是傳統(tǒng)開顱去骨瓣血腫清除術(shù)的缺點。但有學(xué)者認為單側(cè)瞳孔散大經(jīng)脫水無改善或雙側(cè)瞳孔散大的患者，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡治療后，即使血腫清除徹底，但術(shù)后腦水腫進一步加重，顱內(nèi)壓仍高，建議行后顱窩開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)［5］。

所以在臨床工作中，我們應(yīng)當(dāng)充分權(quán)衡這兩種手術(shù)的優(yōu)缺點，有針對性地選擇使用。當(dāng)然，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)是治療高血壓腦出血的趨勢，我們有理由在這方面作更多的研究與探索。

1 劉宗浮，尹港峰，張祥，等.外科治療高血壓小腦出血臨床體會.河北醫(yī)藥，2010，32:1102-1103.

2 殷壽長，苑玉清，呂濤，等.高血壓小腦出血手術(shù)指征探討.四川醫(yī)學(xué)，2009，30:89-90.

3 何建青，劉斌，蔡學(xué)見，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨窗開顱治療老年高血壓腦出血.中華神經(jīng)外科雜志，2012，28:199-202.

4 王其平，那漢榮，高恒，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡下小骨窗手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血.臨床神經(jīng)外科雜志，2011，8:323.

5 吳春富，陸華，蔣云召，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療高血壓小腦出血11例.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14:557-558.