64層螺旋CT對主動脈縮窄的診斷價值

周汝明 張璟 杜全勝

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是在人胚胎發(fā)育時期由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結構異?；虺錾髴詣雨P閉的通道未能閉合而造成。我國先天性心臟病的發(fā)病率約為6.14‰［1］，主動脈縮窄主動脈縮窄(coarctation of the aorta，CoA)是指先天性主動脈弓降部狹窄［2］，是一種較常見的先天性心臟畸形，占先天性心臟病的5% ～10%［3］。64層螺旋CT具有良好的時間及空間分辨率，在主動脈縮窄診斷中有巨大的應用潛力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年11月至2012年8月于我院診治的主動脈患者10例，男6例，女4例;年齡1～8歲，平均4歲;4例為體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音就診，4例為心悸、氣短，2例為呼吸道癥狀行影像檢查發(fā)現(xiàn)。所有患者均行64排螺旋CT檢查，最終得到手術或心血管造影檢查證實。

1.2 檢查方法 采用GE公司Lightspeed VCT，自肘靜脈注射非離子型造影劑，劑量按2～2.5 ml/kg體重計算，注射速率為0.5～3.5 ml/s，掃描范圍自胸廓入口區(qū)至隔下3cm，屏氣掃描，對不合作患兒口服水合氯醛后平靜呼吸狀態(tài)下掃描，以主動脈根部為感興趣區(qū)，自動觸發(fā)掃描，首次掃描完成后5～10 s行相同范圍第二次掃描，掃描參數(shù)為管電壓80～100 kV，管電流為自動毫安，準直64×0.625，螺距1。掃描結束后將數(shù)據(jù)傳導至AW4.4工作站內(nèi)進行后處理，采用多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積成像(VR)等方法重建，觀察心臟及心臟外大血管情況。

1.3 資料分析 由3名具備先心病診斷經(jīng)驗的醫(yī)師對圖像進行分析，有分歧時進行討論取得一致意見。并以造影或手術所見為金標準。

2 結果

10例患者CT均診斷為主動脈縮窄，位于動脈導管近段1例，動脈導管附著處2例(圖1)，動脈導管遠段(圖2)7例，其中1例發(fā)現(xiàn)同時患有左上腔靜脈、二尖瓣脫垂、動脈導管未閉，另1例同時患有室間隔缺損、動脈導管未閉，還有3例患動脈導管未閉。本組病例均行心臟超聲檢查，確診6例，漏診2例，但心臟超聲發(fā)現(xiàn)上述房/室間隔缺損、二尖瓣脫垂，而CT未檢出。以上病例均行手術探查得以證實，CT診斷主動脈縮窄準確率100%。

圖1 男，2歲，主動脈弓中部可見一管狀狹窄區(qū)，同時可見動脈導管未閉影像

圖2 女，2歲，主動脈弓遠段可見一局限性明顯狹窄區(qū)

3 討論

主動脈縮窄于1760年于尸體解剖時發(fā)現(xiàn)［4］，發(fā)病率男性高于女性［5］，本組與之相同。主動脈縮窄的分類尚未完全統(tǒng)一，有作者分為嬰兒型和成人型兩類［6］，認為嬰兒型多伴有動脈導管未閉及其他發(fā)育異常，成人型一般不伴動脈導管未閉。但朱銘等［7］的研究表明是否伴動脈導管未閉與患者年齡并無明顯相關性，認為以此分型并不準確。朱清於等［8］根據(jù)是否合并其他畸形將之分為單純型和復雜型兩類，本例共有5例患者同時發(fā)現(xiàn)其他畸形，屬復雜性，但其亞型具體分類方法各家并未完全統(tǒng)一。因此在影像報告描述時應著重描述主動脈縮窄的位置、形態(tài)、程度以及有無心臟大血管其他畸形存在，以為臨床治療提供準確參考，而非簡單分型。主動脈縮窄的形成與動脈導管關系密切，認為動脈導管組織延伸入主動脈，導致主動脈變形，也有可能和胎兒特殊血流方式相關［9］。

傳統(tǒng)上主動脈縮窄影像診斷主要依賴心血管造影(DSA)檢查，被認為是金標準，但其為創(chuàng)傷性檢查，有一定危險性，費用昂貴，不宜作為常規(guī)應用手段，且DSA圖像為二維圖像，尤其是復雜型先天性心臟病各心外血管畸形結構有可能相互重疊，影響診斷結果準確性。心臟超聲是診斷先天性心臟病的最常用手段，可以作為主動脈縮窄的初篩方法，但心臟超聲在胸骨上窩探查主動脈弓容易受胸骨及氣體干擾，探測視野小，容易遺漏主動脈弓病變，所以心臟超聲觀察心外血管結構準確性受限，本組有4例漏診，但超聲對心內(nèi)畸形尤其是小的房/室間隔缺損更為敏感，準確性更高，本組CT漏診2例并發(fā)房、室間隔缺損，而超聲準確診斷，與既往文獻［10］一致。

64排螺旋CT因為可以得到薄層圖像，并借助先進的圖像后處理工作站得到各類重建圖像。所以在診斷中，合理利用多種重建手段得到診斷信息也很重要。軸位圖像是最基本的觀察方式，但當縮窄＜5 mm時，可能因觀察角度單一的原因遺漏病變［11］。容積再現(xiàn)(VR)圖像能直觀顯示心臟及大血管的形態(tài)和相互關系，但可能造成結構遮擋，影響觀察病變結構，需要去除遮擋組織或旋轉至合適角度，對操作精細性要求較高。最大密度投影(MIP)和多層面重組(MPR)圖像是二維圖像血管形態(tài)邊緣顯示清晰，能準確測量主動脈縮窄長度及狹窄程度，并能顯示側支循環(huán)、其他畸形及肺內(nèi)狀況，但需要根據(jù)操作者主觀判斷將之旋轉到合適角度觀察，并調(diào)整最佳層厚、窗寬窗位，對檢查者水平依賴較大。

因此，在應用64排螺旋CT時應綜合使用上述后處理方法，應先利用原始軸面圖像進行仔細觀察分析，然后選擇MPR及MIP二維圖像局部觀察縮窄情況以及有無其他畸形和側支循環(huán)，彌補單一層面顯像的不足，之后重建VR圖像并根據(jù)情況去除影響觀察之骨骼等組織，靈活旋轉角度，顯示主動脈縮窄及合并畸形形態(tài)特點。另外在影像方法選擇方面，應發(fā)揮心臟超聲和CT的各自優(yōu)勢:超聲檢查簡便易行，費用低廉、無創(chuàng)，適合作為心臟病變的篩查檢查，尤其在心內(nèi)畸形診斷上準確性高，但如懷疑主動脈縮窄等心臟外畸形，螺旋CT血管造影檢查以其快速、成像質(zhì)量高的優(yōu)點，將成為首選檢查，二者互為補充將準確觀察心血管畸形全貌，提高診斷準確性。目前64排螺旋CT已成為市級以上醫(yī)院的基本配置，因此其在診斷主動脈縮窄等心血管畸形方面有著廣闊的應用前景。

1 楊錫強，易著文主編.兒科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.324.

2 楊思源，陳樹寶主編.小兒心臟病學.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.1.

3 劉芳，黃國英，梁雪村，等.主動脈縮窄96例臨床分析.中華醫(yī)學雜志，2006，86:1854-1856.

4 Shih CP，Tholpady A，Kramer CM，et al.Surgical and Endovascular Repair of Aortic Coarctation:Normal Findings and Appearance of Complications on CT Angiography and MR Angiography.AJR，2006，187:302-312.

5 孟兵，楊傳瑞，蘇俊武，等.主動脈縮窄解剖類型與手術方式選擇的臨床研究.心肺血管病雜志，2013，32:321-324.

6 楊啟政，陳琦，王家祥主編.小兒先天性畸形學.第1版.鄭州:河南醫(yī)科大學出版社，1999.107-108.

7 朱銘，鐘玉敏，李玉華.兒童主動脈縮窄的影像診斷與病理分類探討.中國醫(yī)學計算機成像雜志，2001，7:192-195.

8 朱清於，金崇厚主編.先天性心臟病病理解剖學.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001.279-284.

9 王榮峰，陳正光，白燕，等.多層螺旋CT在先天性主動脈縮窄和主動脈弓離斷診斷中的應用.臨床放射學雜志，2009，29:1535-1538.

10 高律萍，朱友義，羅煥，等.64-SCTA在先天性心臟病心外大血管異常的診斷優(yōu)勢.現(xiàn)代醫(yī)用影像學，2013，22:145-147.

11 Schaffler GJ，Sorantin E，Groell R，et al.Helical CT angiography with maximum intensity projection in the assessment of aortic coarctation after surgery.AJR，2000，175:1041-1045.