霍麗梅 高哲 楊立群
隨著社會的進步,人民生活水平的提高以及糖尿病檢測手段的發(fā)展,世界各國包括發(fā)達國家和發(fā)展中國家糖尿病的患病率都在升高。血糖監(jiān)測是糖尿病管理的重要手段,目前血糖監(jiān)測有多種方式,其中動態(tài)血糖監(jiān)測(continuous glucose monitor system,CGMS)為糖尿病患者在動態(tài)監(jiān)測血糖波動情況提供了技術(shù)上的保證,在發(fā)現(xiàn)夜間可能出現(xiàn)的無癥狀性低血糖和餐后的高血糖狀態(tài)方面提供了很大的優(yōu)勢。本文采用CGMS觀察口服降糖藥效果不佳的2型糖尿病患者應(yīng)用1次/d的基礎(chǔ)胰島素(重組甘精胰島素)聯(lián)合口服降糖藥物與預(yù)混胰島素2次/d注射,對照這兩種胰島素治療方案的療效及安全性。
1.1 一般資料 選擇2009年6月至2010年6月在我科住院治療的2型糖尿病患者56例,均符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡30~70歲,病史在6個月以上,入選前3個月內(nèi)未使用胰島素治療;所有患者經(jīng)飲食控制、運動治療、或聯(lián)合磺脲類藥物、二甲雙胍、拜糖平、格列奈類、噻唑烷二酮類藥物其中之一,藥物劑量穩(wěn)定1個月以上,受試者接受口服降糖藥治療但血糖仍然控制不佳,空腹血糖值7.5~13.0 mmol/L,或糖化血紅蛋白(HbA1c)7.0% ~9.0%;所有患者排除嚴(yán)重心、肝、腎疾病。所有患者入選前留取靜脈血測空腹及餐后2 h血糖、HbA1c、血脂及肝腎功能及體重指數(shù)(BMI)。在繼續(xù)原口服藥物方案不變的情況下連續(xù)3 d進行CGMS監(jiān)測,然后隨機分為重組甘精胰島素組和預(yù)混胰島素組,每組28例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 2組患者一般情況比較±s
表1 2組患者一般情況比較±s
項目 A組 B組114.25±22.64 112.69±20.62 15/13 16/12年齡(歲) 54.8±12.5 57.8±14.2病程(年) 6.2±3.0 6.4±3.4 BMI(kg/m2) 25.07±3.14 24.38±3.48 TC(mmol/L) 5.05±1.33 5.02±1.25 TG(mmol/L) 2.38±0.98 2.34±1.04 BUN(mmol/L) 6.28±2.94 6.29±2.77 Cr(mmol/L)性別(例,男/女)
1.2 方法 A組睡前注射1次重組甘精胰島素(長秀霖,甘李藥業(yè)有限公司)聯(lián)合口服阿卡波糖50 mg,3次/d治療。B組2次/d注射預(yù)混胰島素(Novolin 30R,丹麥諾和公司)。2組均采取空腹指尖血糖<6.0 mmol/L為控制目標(biāo),根據(jù)血糖逐漸調(diào)整劑量直至達標(biāo)后出院。院外繼續(xù)該方案治療共12周并對所有患者進行CGMS監(jiān)測,監(jiān)測試驗期間低血糖的發(fā)生情況 (低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖<3.0 mmol/L)。整個試驗采用隨機、開放、平行對照的研究方法,過程歷時15周。
1.3 觀察指標(biāo) (1)有效性:第12周CGMS檢查后留取空腹和餐后2 h靜脈血,比較2組治療后平均血糖、空腹血糖、餐后2 h血糖、血糖≥10.0 mmol/L曲線下面積所占百分比(AUCPG≥10.0 mmol/L%);2組治療后HbA1c變化,比較血糖控制情況。(2)安全性:睡前血糖、凌晨3點血糖、低血糖發(fā)生率及BMI變化。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件,計量資料以s表示,采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 2組治療前后血糖水平比較 2組治療后 MPG、FBG、2 hPG、AUCPG≥10.0 mmol/L%與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且重組甘精胰島素組治療后與預(yù)混胰島素組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。
表2 2組治療前后血糖水平及HbA1c比較n=24,±s
表2 2組治療前后血糖水平及HbA1c比較n=24,±s
注:與治療前比較,*P﹤0.05;與B組比較,#P﹤0.05
組別 HbA1c(%) MPG(mmol/L)AUCPG≥10.0 mmol/L%A組 治療前FPG(mmol/L)2 hPG(mmol/L)8.4±0.9 12.9±2.9 12.4±2.4 5.6±2.9 39.1±12.3治療后 6.5±0.6*# 6.7±1.6*# 6.4±1.2*# 9.5±2.3*#22.0±9.6*#B組 治療前 8.6±1.1 13.6±3.1 12.8±2.6 15.8±3.1 38.3±11.9治療后 7.2±0.8* 7.4±1.7* 7.4±1.9* 9.8±2.5* 28.0±7.8*
2.2 安全性比較 重組甘精胰島素組睡前及凌晨3∶00發(fā)生低血糖事件與預(yù)混胰島素組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后BMI改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 2組治療后安全性指標(biāo)比較n=24,±s
表3 2組治療后安全性指標(biāo)比較n=24,±s
注:與B組比較,*P <0.05
組別 睡前血糖(mmol/L)3∶00血糖(mmol/L)低血糖發(fā)生率(%)BMI(kg/m2)A組 7.2±2.1* 5.4±0.9* 16.8±3.5*24.58±2.97 B組6.6±2.9 3.8±1.1 34.3±6.6 24.36±2.95
對于糖尿病患者嚴(yán)格的控制血糖是延緩和減輕糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的重要手段[2]。然而在臨床工作中達到理想的血糖水平是一個較為艱難的過程,主要與患者的依從性、生活方式以及胰島素治療的復(fù)雜性、頻繁的低血糖發(fā)生等有著密切關(guān)系。這其中低血糖的危害是導(dǎo)致胰島素治療不能達標(biāo)的最主要障礙[3]。ACCORD的研究結(jié)論與以往的研究(如1998年英國UKPDS研究以及與ACCORD同時發(fā)表的ADVANCE研究)最大的不同在于宣布了“嚴(yán)控血糖有害”的結(jié)論,研究表明重度低血糖可能與死亡發(fā)生風(fēng)險相關(guān)[4]。此外,大量研究表明血糖波動對血管內(nèi)皮有直接的損害,而且這種損害獨立于平均血糖水平。因此胰島素治療的有效性、方便性及安全性成為目前糖尿病治療所關(guān)注的焦點[5,6]。
本研究通過CGMS檢測應(yīng)用口服降糖藥血糖控制不佳的2型糖尿病患者,采用不同胰島素治療方法觀察其血糖控制水平以及血糖波動趨勢,結(jié)果表明使用重組甘精胰島素+阿卡波糖和預(yù)混胰島素均能明顯降低FBG、2 hPG和HbA1c,且體質(zhì)量均無明顯增加。與預(yù)混人胰島素類似物相比,重組甘精胰島素+阿卡波糖降低空腹血糖的效果更佳[(6.4±1.2)vs(7.4±1.9)mmol/L]、睡前血糖[(7.2±2.1)vs(6.6±2.9)mmol/L]控制更好(P <0.05);3∶00am血糖[(5.4±0.9)vs(3.8±1.1)mmol/L]不出現(xiàn)過低(P <0.05),低血糖發(fā)生率[(16.8±3.7)vs(34.3±6.6)%]更低(P=0.028)。且胰島素的用量相對較小。
基礎(chǔ)胰島素在糖尿病的治療中起著重要的作用。理想的基礎(chǔ)胰島素必須具有下列綜合特質(zhì):有較長的作用時間(達到或接近24 h),無峰或趨于無峰的作用曲線;更少或無變異性,減少血糖波動和低血糖發(fā)生;更少或無體重增加作用;無腫瘤風(fēng)險增加的信號;高效價比;適用于特殊的人群如兒童等,從而從多方面跨越胰島素治療的障礙,延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生,改善糖尿病患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。重組甘精胰島素具備了上述理想胰島素的所有特點,故現(xiàn)被國內(nèi)外糖尿病病學(xué)會推薦為優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素[7]。預(yù)混胰島素含有中短效和中效胰島素成分,同樣可以兼顧空腹及餐后血糖,但由于中短效和中效胰島素都有高峰,很容易出現(xiàn)血糖波動,若想控制好空腹血糖,勢必要加大晚餐前劑量,其中的中效胰島素作用高峰在注射后6~8 h,即高峰出現(xiàn)在夜間2時左右,易發(fā)生夜間低血糖的危險。
綜上所述,對于口服抗糖尿病藥治療但空腹血糖控制不佳的2型糖尿病患者,重組甘精胰島素+阿卡波糖的聯(lián)合方案與預(yù)混胰島素相比,可以更好更快的調(diào)控整體血糖水平的同時,對降低2型糖尿病患者空腹血糖的優(yōu)勢顯著,并且在達到控制目標(biāo)的同時,更少引起低血糖,胰島素用量低,安全性優(yōu)于預(yù)混人胰島素,且每天只需注射1次,患者的依從性好,體質(zhì)量無明顯增加。因此,應(yīng)用重組甘精胰島素的降糖效果較好,同時方法簡便,易于患者接受,值得推廣。
1 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南(2010版).中國糖尿病雜志,2012,20:S3.
2 Risso A,Mercuri F,Quagliaro L,et al.Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture.Am J Physiol Endocrinol Metab,2001,281:924-930.
3 卜石,邢小燕,王娜,等.長效胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療2型糖尿病的療效與安全性.中國循環(huán)醫(yī)學(xué)雜志,2004,4:464-467.
4 Acition to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes.N Engl J Med,2008,358:2545-2559.
5 Stratton IM,Adler AZ,Ncil HA,et al.Association of glycemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes;prospective observational study(UKPDS35).BMJ,2000,321:405-412.
6 Klcin R,Klcin BE,Moss SE.Relation of glycemic control to diabetic microvascular complication in diabetes mellitus.Ann Intern Med,1996,124:90-96.
7 陸菊明.關(guān)于優(yōu)化胰島素治療的選擇.中國糖尿病雜志,2010,18:801-802.