多模式鎮(zhèn)痛在小兒包皮環(huán)切術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

蘇艾中 溫立勇 金蓮錦

多模式鎮(zhèn)痛（Multimodel analgesia,MMA）是通過聯(lián)合多種機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛方法和不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，包括阿片類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥物、非選擇性非甾體抗炎藥物（Non-steroid antiimflammatory drugs,NSAIDs）與環(huán)氧化酶-2（Cycloxyge-nase-2,COX-2）抑制劑等藥物阻斷疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和靶位，減少外周和中樞敏感化，而獲得最佳療效，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)將不良反應(yīng)降至最低。酮咯酸氨丁三醇是新型非甾體抗炎藥物，具有術(shù)后不良反應(yīng)少，不抑制呼吸等優(yōu)點(diǎn)，本研究采用酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合骶管麻醉用于小兒包皮環(huán)切術(shù)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選擇行擇期包皮環(huán)切術(shù)患兒60例，ASAI-II級，無心、肺、肝、腎等系統(tǒng)性疾病。將60例患兒隨機(jī)分為兩組：對照組（C組），多模式鎮(zhèn)痛組（M組），每組30例。所有患兒均采用全麻復(fù)合骶管麻醉。C組患兒蘇醒后不給任何鎮(zhèn)痛藥物，M組在患兒蘇醒后緩慢靜注 1mg/kg酮咯酸氨丁三醇。

1.2 方法所以患兒入手術(shù)室前即開放靜脈緩慢滴入乳酸鈉林格液，入室后用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）及呼吸（RR）。立即靜注戊乙奎醚0.01mg/kg，咪達(dá)唑侖0.04mg/kg作為術(shù)前用藥。麻醉誘導(dǎo)選用芬太尼2ug/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，丙泊酚0.3mg/kg后行快速氣管插管。氣管插管后，所有患兒行骶管麻醉，1%利多卡因＋0.25%羅哌卡因合劑 0.5ml/kg。術(shù)中持續(xù)吸入 1.5%七氟烷維持麻醉。C組患兒蘇醒后不給任何鎮(zhèn)痛藥物，M組手術(shù)結(jié)束拔出氣管插管后緩慢靜注1mg/kg酮咯酸氨丁三醇。

1.3 觀察指標(biāo)根據(jù)患兒面部表情（Face）、肢體動(dòng)作（Legs）、活動(dòng)（Activity）、哭鬧（Cry）、可撫慰性（Consolability）五個(gè)方面的行為變化采用FLACC評分法評估患兒 1、3、6、12、24h的疼痛程度，0分表示無痛；＜3分為輕度疼痛；4～7分為中度疼痛；8～10分重度疼痛。觀察術(shù)后1、2、4、6h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分，1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。同時(shí)觀察術(shù)后呼吸抑制、惡心、 嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用雙因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

M組術(shù)后3、6、12h的 FLACC評分顯著低于C組（P＜0.01），差異顯著。M 組術(shù)后 1、3、6h 的 Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著高于C組（P＜0.01）。2組患者均無呼吸抑制，兩組術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見表1～3。

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)FLACC評分比較[(±s),分]

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)FLACC評分比較[(±s),分]

指標(biāo) 組別 1h 3h 6h 12h 24h C組0.53±1.101.43±1.873.67±0.843.13±1.731.30±0.79 FLACCM組0.53±0.900.77±0.891.80±1.271.20±1.191.13±1.10

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較[(±s),分]

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較[(±s),分]

指標(biāo) 組別 n 1h 3h 6h Ramsay C組301.50±0.511.80±0.412.00±0.32 M組302.45±0.602.50±0.513.10±0.32

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率(n,%)

3 討論

一直以來，由于麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的呼吸抑制問題以及對小兒疼痛危害性認(rèn)識不足等原因，小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展遠(yuǎn)不及成人，致使臨床上小兒術(shù)后疼痛常常得不到及時(shí)治療[1]。有研究表明，從神經(jīng)生物學(xué)角度分析嬰幼兒手術(shù)后對疼痛和刺激的內(nèi)分泌反應(yīng)比成人強(qiáng)3～5倍[2]。疼痛還影響疾病恢復(fù)，延長住院時(shí)間，引起機(jī)體一系列應(yīng)激反應(yīng)，造成患兒在應(yīng)激狀態(tài)下代謝、免疫和器官功能的改變，還可造成持久的行為改變、痛覺過敏、注意力不集中、學(xué)習(xí)功能障礙等問題[3]。要解決小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛這個(gè)難題，首先是使用對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小，不良反應(yīng)少的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)理的鎮(zhèn)痛藥物，以確保安全為前提，鎮(zhèn)痛效果確切、方法簡單有效、易被患兒接受為原則。

本研究術(shù)中采用小兒骶管麻醉復(fù)合全麻，骶管麻醉應(yīng)用羅哌卡因鎮(zhèn)痛作用持續(xù)至術(shù)后，骶管麻醉屬于脊髓聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療（Spinal analgesic combined therapy），系指經(jīng)椎管內(nèi)應(yīng)用多種藥物作用于不同脊髓受體，作用于傷害感受性和神經(jīng)病理性過程，從而抑制與持續(xù)性疼痛相關(guān)的脊髓水平的重組和中樞敏感化的發(fā)生。研究證實(shí)脊髓聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少不良反應(yīng)，降低阿片類藥耐受性的發(fā)生[5]。

酮咯酸氨丁三醇（Ketorolac Tromethamine,Toradol）是一種可供注射的新型非甾體抗炎藥物（NSAIDS），主要通過阻斷花生四烯酸的環(huán)氧化酶，抑制前列環(huán)素的合成，抑制外周組織中的環(huán)氧合酶使前列腺素的合成減少，從而減輕炎癥反應(yīng)及炎性介質(zhì)對周圍的刺激，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，同時(shí)可選擇性地聚集在疼痛部位，局部藥物濃度高使其鎮(zhèn)痛效果明顯。故酮咯酸氨丁三醇不僅具有中度抗炎解熱作用，而且還有強(qiáng)力的鎮(zhèn)痛作用[4]，其最主要的優(yōu)點(diǎn)是止痛作用點(diǎn)位于外周神經(jīng)，因此一般沒有中樞神經(jīng)性副作用，可以放心用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，而不必?fù)?dān)心呼吸抑制等并發(fā)癥[6]。

小兒包皮環(huán)切術(shù)后患兒疼痛劇烈，不敢排尿，給患兒帶來巨大痛苦，且疼痛持續(xù)時(shí)間較長。本研究在全麻復(fù)合骶管麻醉的前提下，多模式鎮(zhèn)痛組在患兒蘇醒后緩慢靜注1mg/kg酮咯酸氨丁三醇，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間約24h，術(shù)后3、6、12h的FLACC評分顯著低于對照組（P＜0.01），鎮(zhèn)痛效果良好，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。酮咯酸氨丁三醇與阿片受體激動(dòng)藥作用機(jī)理不同，無阿片受體激動(dòng)藥的呼吸抑制作用，是小兒圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的安全且非常有效的補(bǔ)充，這種聯(lián)合應(yīng)用多種方法多種藥物的多模式鎮(zhèn)痛不僅可以達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果，而且可以使副作用的發(fā)生減至最小。

多模式鎮(zhèn)痛是應(yīng)用外科學(xué)、麻醉學(xué)、疼痛神經(jīng)生物學(xué)、疼痛治療學(xué)等多學(xué)科進(jìn)行聯(lián)合鎮(zhèn)痛的最新技術(shù)，對產(chǎn)生術(shù)后疼痛機(jī)制的不同層面、不同靶位予以阻滯，以實(shí)現(xiàn)平衡鎮(zhèn)痛，減少神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)等的不利影響，有助于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和術(shù)后患者的康復(fù)。臨床研究證明，多模式鎮(zhèn)痛并已得到國際疼痛研究會(huì)的認(rèn)可和提倡，被看作是術(shù)后高效率康復(fù)的“快通道”[7]，是未來術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要發(fā)展方向[8]。本研究通過觀察多模式鎮(zhèn)痛與單模式鎮(zhèn)痛對患兒鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及不良反應(yīng)的差別，發(fā)現(xiàn)酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合骶管麻醉的多模式鎮(zhèn)痛方式效果較好，鎮(zhèn)痛作用時(shí)間較長，為小兒多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛研究提供了依據(jù)，是臨床值得推廣的鎮(zhèn)痛方法。

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