方忠軍 鄒制理
呼吸系統(tǒng)真菌病近年來引起臨床發(fā)病率日趨上升,已成為越來越受到重視的感染性疾病。肺曲霉菌病通過原發(fā)和繼發(fā)兩種不同的感染方式,主要是繼發(fā)感染為主,即患者常在原發(fā)病變的基礎上,如嚴重感染、慢性消耗性疾病,當人體抵抗力降低時使致病菌發(fā)展,引起疾病。另一方面長期大量廣譜抗生素及腎上腺皮質激素的應用,可使不敏感的曲霉菌得以繁殖。肺曲霉菌病影像學表現(xiàn)較復雜,缺乏特征性改變,我院收治的11例肺曲霉菌患者進行分析,報告如下。
1.1 一般資料 收集2000年1月至2010年12月肺曲霉菌病患者11例,男7例,女4例;年齡17~89歲,平均年齡55歲;原發(fā)病結核2例,重癥肺炎3例,慢性支氣管炎、肺氣腫2例,哮喘1例,惡性腫瘤2例,血小板減少性紫癜1例。臨床表現(xiàn)不同程度發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咳血、閉氣等。所有病例都是繼發(fā)感染,痰檢7例,支氣管鏡活檢2例,還有2例經(jīng)抗霉菌治療痊愈而確診。
1.2 檢查方法 患者行CT平掃檢查,部分行CT增強檢查。使用西門子歡悅螺旋CT掃描。層厚8 mm,部分薄層5 mm,2.5 mm重建,行縱隔窗和肺組織窗同時觀察。
2.1 病變部位 右肺6例,左肺5例,雙肺同時有4例,右肺上葉4例,下葉2例,左肺上葉4例,下葉1例。11例患者均有不同程度的發(fā)熱、咳嗽。
2.2 CT表現(xiàn) 結核性2例,表現(xiàn)為球形空洞病變內(nèi)見球狀、結節(jié)狀軟組織影,位于空洞下壁,隨體位而移動,見有新月形透亮影。2例顯示肺內(nèi)結節(jié)型病灶,上緣略分葉,下緣光滑(圖1)。4例顯示雙肺大片狀、云絮狀模糊影(圖2),部分中心可見不規(guī)則形低密度壞死灶,動態(tài)觀察見形成空洞,周圍可見淺淡模糊滲出影,暈征(圖3、4)。2例顯示肺內(nèi)纖維條索,邊緣模糊,抗霉菌治療逐漸好轉。1例CT顯示實變影,疑為占位,支氣管鏡檢查后病理診斷為曲霉菌病。
圖1 結節(jié)型肺霉菌病
圖2 大片狀、絮狀肺霉菌病
圖3 肺窗空洞型肺霉菌病
圖4 縱隔窗空洞型肺霉菌病
肺曲霉菌病是一種繼發(fā)性感染,多數(shù)是由于呼吸道或肺部慢性病導致機體虛弱,或因長期應用抗菌素或免疫抑制劑,引起菌群失調(diào)和免疫機能低下而發(fā)病,患者大多有基礎病,長期免疫力低下。對于老年人、糖尿病患者、腫瘤化療患者,有難以治愈的肺部感染,應考慮肺曲霉菌感染可能。肺曲霉菌侵入肺組織后,在不同時期有不同的病理表現(xiàn),在CT上也形成不同的影像學表現(xiàn)。
曲霉菌侵入肺組織后引起一系列的炎性反應,寄生于空腔內(nèi)的曲霉菌絲在壞死組織內(nèi)繁殖,并與纖維蛋白黏液及退變的炎性細胞形成本病特有的曲菌球,此種曲菌球可位于腔內(nèi)任何地方,或由肉芽組織附著于洞壁。急性反應的基本病理改變有凝固性壞死,炎性細胞浸潤,膿腫形成;慢性炎性反應包括肉芽腫和肺纖維化。曲霉菌主要侵犯單核巨噬系統(tǒng),呈化膿性肉芽腫改變,中央壞死,有大量單核巨噬細胞浸潤。血清學檢驗有特異性抗體,血白細胞增多,紅細胞及血紅蛋白下降。
肺曲霉菌肺內(nèi)影像表現(xiàn)形式具有多樣性及多形性,基本上可分3種類型:(1)支氣管型,(2)肺炎型,(3)混合型。CT表現(xiàn)常見有以下特點:(1)肺內(nèi)任何部位均可發(fā)病,早期可表現(xiàn)為肺內(nèi)散在、形態(tài)各異的浸潤性病變,肺紋理增粗、模糊,可見粟粒及多發(fā)小斑片狀影,常累及多個肺葉,類似大葉性肺炎,病灶不穩(wěn)定。如果合并肺氣腫及支擴,可見擴張的支氣管腔內(nèi)黏液嵌塞,腔內(nèi)黏液密度增高,呈指套狀改變[1]。(2)暈征,當曲霉菌感染后形成空洞,空洞內(nèi)可見曲菌球周圍可見淺淡模糊滲出影,即暈征,隨時間增加,暈征逐漸變淡,消失。(3)可顯示空氣新月征,當合并有基礎病如結核、肺癌等,可顯示新月形透亮影,即空氣新月征,隨時間增加此征象越來越明顯。(4)肺內(nèi)出現(xiàn)斑點狀、結節(jié)狀影,密度較高,是由于血行播散致兩肺出現(xiàn)粟粒樣病灶,以兩下肺野為主,密度比較均勻。也可呈多個圓形或卵圓形結節(jié)影,直徑較小,不形成空洞。(5)曲霉菌經(jīng)淋巴道播散可引起肺門及縱膈淋巴結腫大,侵犯胸膜引起胸腔積液征,病情較重,病變發(fā)展迅速,范圍擴大,形態(tài)進一步多樣化。(6)曲菌球為診斷肺部曲菌感染最具特征性影像學表現(xiàn),典型CT表現(xiàn)為肺內(nèi)空洞內(nèi)可見團塊狀陰影或呈實質球體,邊緣光滑,球體上方有新月形透光區(qū)。袁建南等[2]認為暈征出現(xiàn)率隨發(fā)病時間增加而遞減,空氣新月征隨發(fā)病時間增加而上升,故認為暈征是早期表現(xiàn),持續(xù)時間短,空氣新月征是晚期表現(xiàn)。杜大贅[3]認為當出現(xiàn)暈征或空氣新月征時高度提示本病,但非本病特有征象,暈征還見于其他出血性肺內(nèi)感染及某些非感染性病灶,空氣新月征還見于結核及其它細菌性病變。
肺曲霉菌病臨床上分為腐生型、侵襲型和過敏性支氣管肺炎型[4]。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、消瘦乏力,嚴重可有單發(fā)腫塊伴肺門及縱膈淋巴結腫大,雙側胸腔積液及心包積液。本病主要應與結核、肺癌、炎性假瘤鑒別。尤其當球型灶伴空洞時,診斷較為困難。須仔細觀察:霉菌形成的空洞,大多是寄生在結核空洞、肺大泡、支氣管擴張等空腔內(nèi)菌絲形成曲霉球,邊緣清楚,周圍有新月形間隙。結核球液化后的空洞多位于肺門側,不能見到“環(huán)行”透亮影,密度不均,洞壁光滑,周圍伴衛(wèi)星灶;肺癌性空洞,偏心空洞、內(nèi)壁厚薄不均,可有壁結節(jié),抗炎、抗霉菌治療無效,病情發(fā)展。
CT由于具有良好的空間分辨率及密度分辨率,能較好的反映曲霉菌基本病理變化,能很好觀察病變的細微之處,對臨床診斷有較大的幫助。但是最后的診斷仍需結合臨床資料,痰培養(yǎng)和纖維支氣管鏡及病理學檢查。
1 陳廣源,陳漢威,鄧宇,等.變異性支氣管肺曲霉菌病的HRCT表現(xiàn).中國 CT 和 MRI雜志,2009,7:32-34.
2 袁建南,譚華橋,郭克裕,等.侵蝕型肺曲霉菌病CT影像變化初步研究.醫(yī)學影像學雜志,2009,19:682-685.
3 杜大贅.侵蝕性肺曲霉菌病的CT影像診斷特征.局部手術學雜志,2005,14:79-80.
4 卜慶豐,張杰.肺曲霉菌的CT診斷.中國醫(yī)學影像學雜志,2003,11:474-475.