鮑曼不動桿菌耐藥分析和臨床用藥調查

王 宇，辛 華，王 莉，劉麗秋，劉君星，王 琳

（1.香港大學深圳醫(yī)院，廣州 深圳518000；2.佳木斯大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯154003；3.佳木斯大學基礎醫(yī)學院，黑龍江 佳木斯154007）

鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii AB）是非發(fā)酵陰性桿菌，為條件致病菌[1]，針對鮑曼不動桿菌致病的治療越來越困難，尤其是多重耐藥（multidrug resistance）甚至泛耐藥（pandrug resistance）菌株已成為引起嚴重致死性院內(nèi)感染的重要病原菌。本研究收集廣東東莞市某三甲醫(yī)院2009－01～2011－12期間122株鮑曼不動桿菌，針對該院臨床感染分布及耐藥率進行分析，了解該院鮑曼不動桿菌的分布以及耐藥情況，為臨床醫(yī)生合理使用抗生素和有效地進行疾病治療提供理論依據(jù)，同時為有效控制醫(yī)院感染提供幫助。

1 材料與方法

1.1 標本來源

2009－01～2011－12該院臨床患者的送檢標本，其中包括痰及痰吸取液、傷口分泌物、血液、穿刺液、膿及膿抽取液、尿液等。

1.2 實驗儀器和試劑

Siemens Microscan－40SI全自動細菌鑒定／藥敏分析儀、BACTEC 9120血培養(yǎng)儀、德靈 MicroScan檢測板Phoenix Gram Negtive AST Panel。

1.3 細菌培養(yǎng)和鑒定

根據(jù)第三版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行菌株培養(yǎng)，實驗菌株經(jīng)分離純化后按照要求配制菌懸液，加入Phoenix Gram Negtive AST Panel檢測板，使用Siemens Microscan－40SI全自動細菌鑒定／藥敏分析儀鑒定和藥敏試驗。

1.4 質控菌株

大腸埃希菌（ATCC 25922）和銅綠假單胞菌（ATCC27853），購自于衛(wèi)生部臨檢中心。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS14.0軟件，耐藥率分析用χ2檢驗，P＜0.05有顯著差異。

2 實驗結果

2.1 鮑曼不動桿菌感染的變遷趨勢

在2009～2011年期間，臨床送檢病原菌標本共1387株，其中感染鮑曼不動桿菌的標本為122株，分離率為8.79%，檢出比率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，見表1。

表1 鮑曼不動桿菌檢出率

2.2 臨床檢測標本的構成比例

由表2可見，痰標本分離率為77.87%，占標本總量的絕大部分；其次是傷口分泌物，分離率6.56%，且呈上升趨勢；血液、腦脊液、體液、尿液標本的分離率較低。

表2 在臨床檢驗標本中鮑曼不動桿菌的比例構成

2.3 鮑曼不動桿菌各臨床科室分布情況

表3 鮑曼不動桿菌在臨床科室的分布構成

21 31 70普外科 2 9.53 3 9.68 4 5.71腫瘤科 1 4.28 2 6.45 5 7.14燒傷整形科 1 4.28 3 6.45 10 14.29神經(jīng)外科 2 9.53 3 9.68 13 18.57神經(jīng)內(nèi)科 0 0 1 3.23 4 5.71腎內(nèi)科 1 4.28 2 6.45 5 7.16泌尿外科 1 4.28 1 3.23 0 0其它科室 3 14.29 4 12.9 8 11.42合計

臨床科室中，鮑曼不動桿菌的分布特征是ICU占22.13%，神經(jīng)外科占14.75%，燒傷整形科占11.48%，普外科占7.38%，腎內(nèi)科6.56%，其它科室所占比例較低。神經(jīng)外科、燒傷整形科所占比例逐年上升趨勢，而ICU、NICU、普外科逐年下降趨勢。

2.4 鮑曼不動桿菌藥敏試驗分析

表4 2009～2011年鮑曼不動桿菌對13種抗菌藥物的耐藥率（%）

藥敏實驗結果顯示，2009和2010年鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物耐藥率較低，2011年開始，鮑曼不動桿菌對一般抗生素均顯著耐藥，除亞胺培南和左氧氟沙星外，其它11種藥物耐藥率高達40%～70%，三、四代頭孢菌素高達50%左右，頭孢哌酮／舒巴坦高達47.14%磺胺類高達60%以上，碳青霉烯類藥物耐藥達到22.86%，且原來全部敏感的藥物開始耐藥。

3 討論

鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的重要致病菌，在非發(fā)酵菌感染中僅次于銅綠假單胞菌，且近幾年來有上升趨勢[2]，本研究對新建某三甲醫(yī)院連續(xù)三年的監(jiān)測顯示，鮑曼不動桿菌的檢出率從2009年的5.78%、2010年的6.92%上升到2011年的12.15%，與國內(nèi)研究報道一致，鮑曼不動桿菌為醫(yī)院感染的主要病原菌[3]。對臨床分離出的鮑曼不動桿菌標本來源和科室分布分析顯示，痰液是最主要的標本類型，占到77.86%，其次是分泌物及膿液；ICU、神經(jīng)外科、燒傷科、呼吸科和腫瘤科是最可能發(fā)生醫(yī)院感染的科室，這五個科室感染率占到64.75%。經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)，這些科室的患者病情嚴重，住院時間較長，自身免疫力較低，大量使用超廣譜抗生素和免疫抑制劑，并有侵入性導管的使用和留置時間過長等因素。

該院近來鮑曼不動桿菌耐藥性的變遷可以看出，該菌的總體耐藥率有不斷上升趨勢，并呈現(xiàn)多重耐藥的特點。2009年鮑曼不動桿菌對亞胺培南和左氧氟沙星敏感，慶大霉素、和磺胺類耐藥率僅為20%～30%，其他藥物的耐藥率均低于20%；2010年該菌對亞胺培南和左氧氟沙星耐藥率為12.9%，氨芐西林／舒巴坦耐藥率為16.13%，頭孢類和磺胺類藥物的耐藥率也均有上升；2011年該菌對亞胺培南的耐藥率高達22.86%，對左氧氟沙星的耐藥率高達34.29%，對青霉素類、頭孢類、氨基糖苷類、磺胺類、內(nèi)酰胺類藥物的耐藥率達到45%～65%，這些可能與該院臨床習慣使用超廣譜的高檔抗生素藥物有關。該院近幾年病患人數(shù)逐年增加，其中重癥患者機體抵御能力較低，免疫力相對低下容易被感染，且鮑曼不動桿菌為條件致病菌、抵抗能力強，在干燥物體表面存活時間較長，醫(yī)護人員手上可能分離出來該菌，通過醫(yī)護人員的操作及護理工作，容易引起鮑曼不動桿菌的院內(nèi)感染，這也是該醫(yī)院近年鮑曼不動桿菌耐藥率迅速上升的原因之一；同時有多重耐藥的鮑曼不動桿菌在多個國家和地區(qū)醫(yī)院流行爆發(fā)的報道。除患者基礎狀況以外，該院鮑曼不動桿菌感染也與抗菌藥物的使用有關，三代頭孢、碳青霉烯類，抑制劑類抗菌藥物的大量使用是導致該院耐藥率上升的主要原因之一。從本監(jiān)測分析中，亞胺培南作為碳青霉烯類藥物在實驗監(jiān)測藥物中敏感率排在首位，其他抗菌藥物的敏感率都不足60%。根據(jù)以上情況制定更有效的用藥治療方案：（1）選擇適當?shù)目股貑嗡幹委?。?）聯(lián)合用藥治療（3）增加劑量或者延長輸注時間。根據(jù)體外藥敏監(jiān)測結果，建議單藥或多種藥物聯(lián)合治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染。有研究證實，碳青霉烯與舒巴坦聯(lián)合具有較好的協(xié)同作用，可作為首選的MDR的鮑曼不動桿菌治療的方案。

本研究價值在于新建醫(yī)院如何預防鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染的爆發(fā)流行，是該院臨床抗菌藥物應用整治的重點。醫(yī)院相關機構定期做院感監(jiān)測，分析該院各專業(yè)科室抗菌藥物使用和細菌耐藥情況，評估抗菌藥物使用的適宜性，合理選擇抗生素，做好各個病區(qū)科室消毒、醫(yī)務人員手消毒，對已經(jīng)感染的患者采取有效的隔離措施，防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，采取合理措施降低鮑曼不動桿菌的傳播。