基于績(jī)效的醫(yī)院成本控制分析

山東省濰坊市人民醫(yī)院 楊曉會(huì)

根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改工作統(tǒng)一部署，新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》已于2011年7月1日在公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市試行，2012年1月1日在全國(guó)執(zhí)行。新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的實(shí)行對(duì)醫(yī)院的管理尤其是財(cái)務(wù)管理提出了更高的要求，特別是成本管理方面，新制度提出醫(yī)院應(yīng)在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，利用各種管理方法和措施，按照預(yù)定的成本定額、成本計(jì)劃和成本費(fèi)用開(kāi)支標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)成本形成過(guò)程中的耗費(fèi)進(jìn)行控制。但是成本的核算與管理是以前醫(yī)院財(cái)務(wù)制度所沒(méi)有涉及的理論及內(nèi)容，這給我們財(cái)務(wù)管理人員提出了新的挑戰(zhàn)，需要我們醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員更新成本管理的方法，創(chuàng)新成本控制措施，提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平。

一、醫(yī)院成本控制的現(xiàn)狀

首先醫(yī)院成本管控制度建設(shè)不全面，醫(yī)院成本控制起步較晚，新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度實(shí)施前，舊的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度對(duì)成本核算和管理沒(méi)有要求，所以醫(yī)院缺少成本管理方面的制度。其次，醫(yī)院的成本核算和成本管理剛剛起步，大多數(shù)的公立醫(yī)院也沒(méi)有成熟的成本管理經(jīng)驗(yàn)，欠缺適合醫(yī)院的成本管理的方法和手段以及措施，更沒(méi)有形成完整成熟的管理體系；第三，醫(yī)院管理人員成本管理意識(shí)薄弱，成本控制的動(dòng)力缺乏，成本控制的效果不很理想；第四是政府部門(mén)對(duì)藥品、耗材定價(jià)機(jī)制不完善，管控缺失，市場(chǎng)環(huán)境影響，藥品成本、醫(yī)用耗材促成了醫(yī)療成本居高不下，產(chǎn)供銷(xiāo)各個(gè)環(huán)節(jié)的利益鏈條受種種因素影響想要打破困難重重；第五，醫(yī)療活動(dòng)的復(fù)雜性多樣性使得標(biāo)準(zhǔn)成本很難預(yù)測(cè)，成本管理比任何企業(yè)成本管控都難。

二、醫(yī)院成本控制的意義

醫(yī)療改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)最大的沖擊是藥品加成逐步取消，“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式受到空前的挑戰(zhàn)，但醫(yī)療收費(fèi)又受醫(yī)保、物價(jià)等醫(yī)院不可控因素的影響，收入增長(zhǎng)有限；而且，目前政府醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制尚不完善，財(cái)政撥款對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是杯水車(chē)薪，同時(shí)政策成本、質(zhì)量管理成本日益加大，醫(yī)院想要在維持正常的業(yè)務(wù)活動(dòng)的同時(shí)發(fā)展壯大，成本控制成為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的首要任務(wù)。

2011年7月施行的新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中首次增加“成本控制”的理論，并且提出了醫(yī)院應(yīng)在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，利用各種管理方法和措施，按照預(yù)定的成本定額、成本計(jì)劃和成本費(fèi)用開(kāi)支標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)成本形成過(guò)程中的耗費(fèi)進(jìn)行控制。所以，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨的首要任務(wù)之一是建立健全成本定額管理制度、費(fèi)用審核制度等，采取有效措施糾正、限制不必要的成本費(fèi)用支出差異，控制成本費(fèi)用支出。醫(yī)院要在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的情況下，生存并且健康發(fā)展，就必須加強(qiáng)內(nèi)部管理，強(qiáng)化成本控制，追求合理的結(jié)余；成本控制已經(jīng)成為醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

三、建立基于績(jī)效的醫(yī)院成本控制體系

成本管理的目的是全面、真實(shí)、準(zhǔn)確反映醫(yī)院成本信息，強(qiáng)化成本意識(shí)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院績(jī)效，增強(qiáng)醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力。

(一)完善醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)，構(gòu)建醫(yī)院成本核算系統(tǒng)

成本核算是醫(yī)院加強(qiáng)成本管控的基礎(chǔ)和前提，最快捷有效的辦法是將醫(yī)院成本核算嵌入到醫(yī)院的信息化系統(tǒng)當(dāng)中，與醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)銜接，便于提取原始數(shù)據(jù)和信息，生成各核算單元乃至每個(gè)診療環(huán)節(jié)的成本費(fèi)用，監(jiān)督各種費(fèi)用特別是消耗性可控成本。同時(shí)便于編制各種成本報(bào)表，分析異常的成本數(shù)據(jù)波動(dòng)，達(dá)到控制各項(xiàng)成本的目的。要達(dá)到以上目的，這就需要醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)，保障成本核算的真實(shí)、準(zhǔn)確以及覆蓋到醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)保障成本監(jiān)控視野到核算單元的最末級(jí)，并保證監(jiān)控的時(shí)效性。

(二)醫(yī)院成本管理方法

醫(yī)院成本控制的方法有多種多樣，主要有以下幾種：利用新技術(shù)提高工作效率；增加業(yè)務(wù)量降低單位固定成本；降低物流、倉(cāng)儲(chǔ)成本；審計(jì)控制；資源整合；合理配置醫(yī)療設(shè)備；健全招標(biāo)體系，規(guī)范招標(biāo)管理；制定并實(shí)施消耗定額管理；健全建立內(nèi)部控制體系；提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等。以上控制方法應(yīng)用，需要我們管理人員，準(zhǔn)確判斷與成本費(fèi)用相關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)活動(dòng)的特點(diǎn)，管控工作流程，并考慮成本與效益等方面，劃分不同的責(zé)任中心包含臨床服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療輔助、行政后勤等，把醫(yī)院辦公費(fèi)用、安全保潔費(fèi)用、能源消耗，設(shè)備維護(hù)成本、藥品及醫(yī)用耗材、醫(yī)保超支費(fèi)用、醫(yī)療賠付費(fèi)用等區(qū)分不同情況，應(yīng)用不同的方法和手段，達(dá)到優(yōu)化成本管控的流程，從多層次、多角度控制成本項(xiàng)目的目的。

(三)成本控制的措施

醫(yī)院日常成本控制的措施有很多，主要有加強(qiáng)物資購(gòu)入、領(lǐng)用、消耗管理；大型醫(yī)療設(shè)備的單機(jī)核算；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、醫(yī)療欠費(fèi)、醫(yī)保超支費(fèi)用等多種費(fèi)用的定額管理等；對(duì)醫(yī)療輔助科室開(kāi)展成本核算等。控制措施的靈活科學(xué)的運(yùn)用成本我們財(cái)務(wù)管理人員的研究課題之一。

1、改革人事分配制度，實(shí)現(xiàn)減員增效

隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大以及群眾的服務(wù)需求，所需人力資源也日益增多，像三級(jí)公立醫(yī)院人員支出占到了醫(yī)院總支出的30%左右，基層醫(yī)院比例更高，人員費(fèi)用并且成為醫(yī)院的剛性支出。同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)臃腫、科室人才梯隊(duì)不合理、人員渙散、辦事效率低等弊端仍普遍存在。醫(yī)院的用人制度改革勢(shì)在必行，針對(duì)機(jī)構(gòu)臃腫、人員渙散的狀況，實(shí)行機(jī)構(gòu)歸并，人員精減，特別是后勤及管理人員，積極推行后勤社會(huì)化，管理職業(yè)化，同時(shí)臨床及醫(yī)療輔助科室根據(jù)工作量定崗定編制，合理規(guī)劃人才梯隊(duì)，推行全員聘任制。同時(shí)改革分配制度，一崗一薪，易崗易薪，充分調(diào)動(dòng)職工積極性，提高工作效率。

2、實(shí)行成本費(fèi)用定額管理

根據(jù)科室的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，科學(xué)篩選科室的可控成本，作為科室成本管控的重點(diǎn)，能起到事半功倍的作用。措施之一是制定可控成本的動(dòng)態(tài)控制定額。動(dòng)態(tài)定額的制定可以用以上三年的實(shí)際發(fā)生數(shù)作為當(dāng)年的成本控制依據(jù)，并根據(jù)實(shí)際情況做適當(dāng)調(diào)整，確定本年度的目標(biāo)成本，同時(shí)必須考慮科室收入結(jié)構(gòu)的差異，以及成本結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，制定定額成本必須建立在先進(jìn)的基礎(chǔ)上，一般要求達(dá)到平均先進(jìn)的基礎(chǔ)，同時(shí)開(kāi)要考慮一政策因素。制定合理的成本項(xiàng)目費(fèi)用定額其中建立健全成本定額管理制度，成為控制費(fèi)用的重要手段。定額的管理應(yīng)用廣泛，醫(yī)院管理部門(mén)的辦公用品、交通、通訊、培訓(xùn)、差旅等開(kāi)支；醫(yī)輔部門(mén)的材料消耗、水電能源，業(yè)務(wù)科室的病種成本等等都可以采取定額管理。

下面以科教項(xiàng)目為例介紹費(fèi)用的定額管理。醫(yī)院的科教項(xiàng)目一般分為：學(xué)術(shù)經(jīng)費(fèi)、科研經(jīng)費(fèi)、教學(xué)經(jīng)費(fèi)、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)經(jīng)費(fèi)等。學(xué)術(shù)經(jīng)費(fèi)的定額管理：學(xué)術(shù)經(jīng)費(fèi)是指醫(yī)務(wù)人員用在學(xué)術(shù)交流方面的會(huì)務(wù)費(fèi)、資料費(fèi)以及交通費(fèi)等方面的開(kāi)支。學(xué)術(shù)經(jīng)費(fèi)按業(yè)務(wù)人員的職稱(chēng)正高、副高、中級(jí)等分級(jí)定額分配，按科室核算。正高600元，副高500元，中級(jí)400元，初級(jí)300元，市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科的科室在此基礎(chǔ)上，增加25%，省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科增加50%，國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科增加75%?？蒲薪?jīng)費(fèi)：科研經(jīng)費(fèi)是指立項(xiàng)課題的研發(fā)、查新、以及鑒定、推廣等投入的費(fèi)用。每項(xiàng)地市級(jí)的課題費(fèi)用定額5000元 （含財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)）；省級(jí)課題按定額在5萬(wàn)元或者按1：2比例配經(jīng)費(fèi) （財(cái)經(jīng)補(bǔ)助1醫(yī)院配套2）。國(guó)家級(jí)課題100萬(wàn)元或按1：3配套。醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)經(jīng)費(fèi)：地市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科定額費(fèi)用每年12萬(wàn)元，省級(jí)20萬(wàn)元，國(guó)家級(jí)1000萬(wàn)元。進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)的帶教經(jīng)費(fèi)均實(shí)行費(fèi)用包干。帶教經(jīng)費(fèi)也是按帶教學(xué)生數(shù)量經(jīng)費(fèi)定額包干，每個(gè)學(xué)生100元。

3、利用信息化系統(tǒng)的預(yù)警平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)事前、事中的成本管理控制

科學(xué)設(shè)置成本控制指標(biāo)，根據(jù)成本不同性質(zhì)和內(nèi)容設(shè)置警戒線，實(shí)時(shí)監(jiān)控科室成本控制情況，系統(tǒng)自動(dòng)、及時(shí)提醒科室成本支出中的異常情況。同時(shí)，便于管理部門(mén)對(duì)相關(guān)科室成本控制情況進(jìn)行檢查與督導(dǎo)，及時(shí)分析科室成本管理中存在的問(wèn)題。

四、結(jié)束語(yǔ)

成本管理與控制是醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)的重要舉措，能促進(jìn)醫(yī)院用較低的消耗換取較大的社會(huì)效益、技術(shù)效益、經(jīng)濟(jì)效益，保持醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。有利于解決當(dāng)前群眾看病貴的社會(huì)難題，達(dá)到為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的改革目標(biāo)。

[1]程薇，吳曼等.醫(yī)院成本管理[M].北京市.經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社