不同中醫(yī)證型常見(jiàn)肺病在呼吸內(nèi)鏡下的氣管粘膜征象的臨床研究

張景麗 張晶 李大治

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福建福州 350003)

在臨床中醫(yī)藥治療肺系疾病取得較好療效的基礎(chǔ)上，本課題選擇慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管擴(kuò)張、肺癌為切入點(diǎn)，在前期嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)方法研究證候分布規(guī)律和證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，我們用電子支氣管鏡共觀察了60例肺系疾病患者。我們以“證、脈、舌”為辨證第一層次，通過(guò)對(duì)氣管粘膜征象的分型觀察作為辨證第二層次，確定氣管粘膜征象與中醫(yī)證候?qū)傩约爸嗅t(yī)證型的內(nèi)在聯(lián)系和相關(guān)程度。現(xiàn)將初步研究結(jié)果報(bào)告如下。

1.臨床資料(1)一般資抖性別:在60例病人中，男性32例，女性28例。年齡:≤30歲2例，31～5O歲42例，≥51歲16例。病種:慢性阻塞性肺疾病12例，支氣管擴(kuò)張32例，肺癌16例。

(2)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合中醫(yī)及證候診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡18～60周歲;④簽署知情同意書(shū)。

(3)排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠及哺乳期婦女。②精神病患者。③合并有心、肝、腎功能和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病者。④不能配合氣管鏡檢查患者。

(4)剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn):凡不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合排除標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料不完整，篩選病歷時(shí)不嚴(yán)格，將不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者納入試驗(yàn)的;在入院后因各種原因未能按臨床管理進(jìn)行治療者;因其他疾病病情需要轉(zhuǎn)至其他科進(jìn)行治療者。

2.方法

(1)觀察方法:根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、剔除標(biāo)準(zhǔn)選擇60例肺系疾病患者，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南(2008年版)》行相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備［1］，分別給予電子支氣管鏡(日本奧林巴斯PF－260)檢查，觀察氣管粘膜的征象。肺病證主要按中醫(yī)病性的寒、熱與病理的痰、瘀來(lái)辨證分型(參照中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局)，分為寒邪犯肺、邪熱乘肺、痰濁阻肺、痰熱蘊(yùn)肺、肺熱血瘀、痰瘀阻肺6型。由中醫(yī)主任醫(yī)師對(duì)個(gè)案詳細(xì)記錄主癥、次癥、舌象、脈象各要項(xiàng)，按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證分型。

(2)具體操作步驟:①在檢查前做好肺功能、心電圖、血常規(guī)等常規(guī)檢查，嚴(yán)格掌握患者行纖維支氣管鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證，并記錄患者的過(guò)敏史、用藥史。檢查前應(yīng)向患者介紹纖維支氣管鏡檢查的程序，告知患者纖維支氣管鏡檢查是安全、有效的，簽署知情同意書(shū)，引導(dǎo)患者配合檢查，鼓勵(lì)患者克服各種負(fù)面的心理反應(yīng)。②檢查前4～6h禁飲食，以防食物誤吸入氣管，取出活動(dòng)義齒;檢查前0.5h注射阿托品0.5mg，清潔口腔;同時(shí)做好以下準(zhǔn)備:纖維支氣管鏡消毒后安裝好，備好心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、氣管、氣管插管、簡(jiǎn)易呼吸器、無(wú)菌檢鉗及毛刷。備好急救藥、立止血、腎上腺素、利多卡因、生理鹽水等藥物。③局部麻醉在檢查前10分鐘采用噴霧麻醉，應(yīng)特別注意口咽部及聲門(mén)以下的麻醉，嚴(yán)格掌握麻醉藥劑量?；颊呷⊙雠P位，頭向后仰、下頜抬高，鼻孔朝上，該體位可預(yù)防暈厥。氣管鏡插入時(shí)動(dòng)作要輕巧，囑患者深呼吸，緩解緊張心理，減輕恐懼。整個(gè)檢查過(guò)程中，應(yīng)注意患者的反應(yīng)及生命征。④檢查完畢后囑患者少說(shuō)話、多飲水，咽部出現(xiàn)不適服潤(rùn)喉片。檢查后禁食、禁水2h，飲食以流食為主。根據(jù)患者具體情況酌情予鎮(zhèn)靜劑、抗生素等，以預(yù)防呼吸道和肺部感染。診療結(jié)束后用溫開(kāi)水漱口，協(xié)助患側(cè)臥位?；颊咝g(shù)后以流質(zhì)和半流質(zhì)飲食為主，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多休息，忌勞累。

結(jié) 果

1.病種與辨證分型的關(guān)系，見(jiàn)表1。

表1 病種與辨證分型的關(guān)系

(1)在60例病例中，以支氣管擴(kuò)張為多，共32例。其辨證分型以痰熱蘊(yùn)肺型最多。共15例.占支氣管擴(kuò)張的46.88%;痰濁阻肺型次之，共9例。

(2)肺癌患者16例。分型以肺熱血瘀、痰瘀阻肺型為多，共12例，占肺癌的 75.0%。與支氣管擴(kuò)張相比有顯著性差異(P ＜0.01)。

(3)慢性阻塞性肺疾病患者12例。其辨證分型以痰熱蘊(yùn)肺型最多，共6例，占慢性阻塞性肺疾病的50%;痰濁阻肺型次之，共3例。

2.氣管粘膜征象與證型的關(guān)系，見(jiàn)表2。

3.氣管粘膜征象與舌象的關(guān)系，見(jiàn)表3。

⑴本組病例中，支氣管擴(kuò)張氣管粘膜見(jiàn)粘膜充血、潰瘍、出血者26例。舌苔白膩或薄黃膩者22例(占84.6%)。

⑵氣管粘膜征象充血、糜爛、壞死的肺癌患者12例，辨證為肺熱血瘀、痰瘀阻肺型居多，舌質(zhì)暗紅紫苔黃膩者10例。占總?cè)藬?shù)的 62.5%。

⑶慢性阻塞性肺疾病氣管粘膜呈水腫、充血、潰瘍9例，舌淡紅苔白厚膩者占7例，占總?cè)藬?shù)的58.3%。

通過(guò)臨床與氣管鏡觀察發(fā)現(xiàn)，舌苔的變化，氣管內(nèi)病變亦存在相應(yīng)的轉(zhuǎn)化。舌苔常由厚轉(zhuǎn)薄，氣管粘膜征象好轉(zhuǎn)，病情改善。

綜上表明，氣管粘膜征象在不同證型肺系疾病中存在特征性表現(xiàn)，鏡下氣管粘膜征象有望成為“望診”的延伸，有效補(bǔ)充中醫(yī)四診不足，協(xié)助中醫(yī)辨證。

表2 氣管粘膜征象與中醫(yī)證型的關(guān)系

表3 氣管粘膜征象與舌象的關(guān)系

討 論

中醫(yī)治療疾病的核心是辨證論治，《丹溪心法》提出:“有諸內(nèi)必形諸外”，其理論依據(jù)源于《靈樞·外揣》提出的“司外揣內(nèi)，司內(nèi)揣外”，即疾病在體內(nèi)的病理變化，必定在體表找到其可征之候，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。我們正是通過(guò)對(duì)癥狀的綜合分析，推究其內(nèi)在的病理變化，以外揣內(nèi)，由表達(dá)里，從而進(jìn)行論治。

現(xiàn)代的科學(xué)技術(shù)，已經(jīng)使傳統(tǒng)中醫(yī)的“望”診得到延伸，在無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)的情況下，內(nèi)鏡能夠深入到機(jī)體內(nèi)部，窺見(jiàn)體內(nèi)的病變。氣管鏡檢查是利用支氣管鏡經(jīng)口腔、咽喉到氣管、支氣管，直接診斷和治療氣管和支氣管疾病的一種診療技術(shù)。支氣管鏡由于其易彎曲、管徑細(xì)、觀察范圍廣、創(chuàng)傷小，患者易于耐受，已成為呼吸系統(tǒng)疾病特別是肺癌的主要檢查手段，它能準(zhǔn)確判定病灶部位。腫瘤侵襲范圍，通過(guò)活檢、刷檢和支氣管灌洗液的細(xì)胞學(xué)檢查明確病理類(lèi)型，對(duì)制定治療方案、評(píng)價(jià)治療效果及判斷預(yù)后有著重要的指導(dǎo)作用［2］。

證是中醫(yī)學(xué)術(shù)思想特有的概念，是中醫(yī)學(xué)認(rèn)知疾病演變規(guī)律的核心，辨證是中醫(yī)遣方用藥的前提，是中醫(yī)獲取臨床療效的基礎(chǔ)。通過(guò)探討呼吸內(nèi)鏡下氣管粘膜征象與中醫(yī)病性的寒熱、病理的痰瘀的關(guān)系，與中醫(yī)證型的相關(guān)性，為中醫(yī)證的研究提供可靠的方法和手段，為臨床治療肺系疾病選擇更適合的方藥，提高臨床療效，減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

綜上所述，從本文觀察結(jié)果看出:氣管粘膜形態(tài)學(xué)和病理的變化與中醫(yī)證型有一定的關(guān)系;舌象在一定程度上能反映出氣管粘膜病變的狀態(tài)。以上為我們對(duì)氣管粘膜征象與中醫(yī)證型關(guān)系的探索，因積累的病例尚少，有待于今后繼續(xù)研究。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南(2008版)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31(1):14 －l7.

2 王洪武.電子支氣管鏡的臨床應(yīng)用［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2OO9:78－110.