全胃系膜切除術(shù)與16組淋巴結(jié)清掃及生存率的分析

王 燦，王旭東，王駿揚(yáng)，胡海洋，趙術(shù)濤，周 森

（吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院 普外診療中心，吉林 長春130041）

目前，胃癌在癌癥死因中位列第二，位據(jù)消化道腫瘤的首位［1］，至今，主要采取以手術(shù)、化療、靶向治療、放療、免疫治療等的綜合治療。在我國進(jìn)展期胃癌（AGC）占胃癌比例的92%－95%［2］。外科手術(shù)是治療AGC的最佳手段，效果并不理想，具報(bào)道其術(shù)后患者總的5年生存率為30%－50%［3］。追溯120多年的胃癌手術(shù)史至今，根治方式經(jīng)歷了先小后大，至超擴(kuò)大，再縮小，直至當(dāng)今的“D2標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)”［4］。胃癌根治術(shù)逐漸合理化、規(guī)范化，但目前尚缺乏完全統(tǒng)一的概念，使手術(shù)療效的評(píng)估缺乏一致的標(biāo)準(zhǔn)［5］。21世紀(jì)初期，王旭東、房學(xué)東等率先倡導(dǎo)臨床意義的胃全系膜切除術(shù)（Total Gastric Mesenterium Exsicion，TGME）治療胃癌。并區(qū)別于之前學(xué)者提出的基于胚胎和解剖學(xué)研究的胃全系膜切除術(shù)，與日本學(xué)者提出的全網(wǎng)膜囊外切除類同。在此，我們應(yīng)用該理論體系分析16組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律及未清掃與清掃后生存率的關(guān)系，以此證明或證偽該體系的合理性。

1 胃全系膜切除術(shù)（Total Gastric Mesenterium Exsicion，TGME）

1．1 臨床意義上的全胃系膜切除術(shù)

西方國家發(fā)明了CME和TME，而日本創(chuàng)造了D2根治術(shù)。兩種不同的認(rèn)識(shí)體系在淋巴結(jié)的劃分上也不同。針對(duì)胃癌全胃系膜切除術(shù)的概念曾有學(xué)者提出，但其主要是基于胚胎和解剖學(xué)的研究，切除范圍較D2根治術(shù)大，與日本學(xué)者提出的全網(wǎng)膜囊外切除類同。而我們提出全胃系膜為臨床意義上的系膜，應(yīng)是讓胃的三層系膜（一層腹系膜和兩層背系膜）融合后的部分，包括肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、肝胰皺襞、胃胰皺襞、脾胰皺襞、胃膈韌帶、脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶、大網(wǎng)膜等。在解剖學(xué)意義上的部分胃系膜如胰腺筋膜前后葉，橫結(jié)腸系膜前葉，脾結(jié)腸韌帶，脾腎韌帶等似可視為非臨床系膜部分。這方面的臨床研究我們也正在嘗試。首先，我們將胃設(shè)想成大腸的形狀：胃的小彎拉長，以使大小彎基本等長→胃前后壁長軸等分線為嵴→胃前壁折疊嵴成為對(duì)系膜緣，融合的胃大小彎成為系膜緣→胃“變”成的大腸的形狀（圖1），然后將胃的血管與大腸血管相對(duì)應(yīng)（表1）。

圖1 胃“變”成的大腸的形狀

1．2 系膜內(nèi)血管方面

由于靜脈多與動(dòng)脈伴行，偶有逸出，故在此以動(dòng)脈為例來描述。腹腔干為胃的供應(yīng)動(dòng)脈的主要來源，腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈為大腸的供應(yīng)動(dòng)脈主要來源，由于胃與大腸在形態(tài)上差別很大，所以兩者動(dòng)脈血供的對(duì)稱性不可以機(jī)械地來看。但是，對(duì)于胃的動(dòng)脈血供，我們從圖1出發(fā)來理解，就會(huì)發(fā)現(xiàn)兩者的分布規(guī)律上存在驚人的相似（表1）。

表1 胃及大腸血管分布規(guī)律

1．3 淋巴結(jié)分站和淋巴回流

淋巴結(jié)與淋巴管基本與動(dòng)脈伴行，偶有逸出?，F(xiàn)在我們?nèi)詮膱D1出發(fā)，在此基礎(chǔ)上對(duì)應(yīng)傳統(tǒng)意義上的各組淋巴結(jié)相應(yīng)合適的位置。我們會(huì)發(fā)現(xiàn)其與Jamieson的大腸模式圖幾乎如出一轍。其中，傳統(tǒng)意義上的胃的1、2、3、4、5、6組淋巴結(jié)對(duì)應(yīng)腸周淋巴結(jié)；胃的7、8a、10、12a組淋巴結(jié)對(duì)應(yīng)大腸的中間淋巴結(jié)；而9、11、14組淋巴結(jié)則相當(dāng)于大腸的根部淋巴結(jié)。那么，我們可以把胃的淋巴結(jié)劃分與大腸相比照，亦將其劃分為胃周淋巴結(jié)，中間淋巴結(jié)和根部淋巴結(jié)三站。這與D2根治術(shù)的切除范圍基本吻合。而胃的其它淋巴流向（8b、12b、13、15、16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）可視為類似于大腸的側(cè)方（非主流或旁路淋巴）轉(zhuǎn)移，解剖學(xué)意義上的全胃系膜切除或全網(wǎng)膜囊外切除以及各種擴(kuò)大根治術(shù)（D3以上等）可視為類似于大腸的三間隙立體清掃，這與日本胃癌規(guī)約14版［4］淋巴結(jié)分組相吻合。

2 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（PAL）未清掃及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃（PALD）的臨床療效的回顧性分析

2．1 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（PAL）及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃（PALD）

目前有關(guān)于PALD的臨床療效和PAL的轉(zhuǎn)移率的相關(guān)試驗(yàn)很多，但因研究的對(duì)象、類型的臨床病理分期等不同，其結(jié)論并不一致，療效和安全性尚無共識(shí)。有關(guān)進(jìn)展期胃癌PAL的轉(zhuǎn)移率，文獻(xiàn)報(bào)道存在差異，其范圍大致在8．1%－28．6%［6－7］。具報(bào)道，治療性清掃術(shù)后患者的5年生存率為0%－25%［8］；預(yù)防性清掃術(shù)后患者的5年生存率為50．4%－70．3%［9－10］。而根據(jù) TGME的設(shè)想，PAL歸于胃的系膜外淋巴結(jié)。鑒于此利用循證醫(yī)學(xué)的理論和方法對(duì)PAL清除與未清除者的5年生存率等結(jié)果進(jìn)行meta分析，以期對(duì)TGME治療胃癌的可行性做一客觀的評(píng)價(jià)。

AGC的16LN 轉(zhuǎn)移率較高，姜波健［7］報(bào)道16LN轉(zhuǎn)移率為28．6%，Erika等［11］報(bào)道64例行D4式手術(shù)的16LN轉(zhuǎn)移率為9．5%。Kitamura［12］和西滿正等［13］報(bào)告的16LN 轉(zhuǎn)移率分別高達(dá)23．4%和31．8%。這樣，如果單純的行D2或D3式根治術(shù)，則不能達(dá)到治愈目的。這受臨床病理因素的影響，16LN轉(zhuǎn)移率與腫瘤的浸潤深度成正比關(guān)系，特別是漿膜受侵時(shí)，其16LN轉(zhuǎn)移率可高達(dá)20．3%－37．0%［12］。姜波?。?］報(bào)道漿膜受侵或穿透時(shí)的16LN轉(zhuǎn)移率為28．6%－66．7%。

因此很多學(xué)者認(rèn)為，侵及肌層以上者是D4式廓清術(shù)的適應(yīng)證，對(duì)16LN應(yīng)予以清掃。但本研究認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)癥不僅與16LN轉(zhuǎn)移率有關(guān)，更取決于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃（PALD）術(shù)后患者的生存率。

2．2 回顧性分析

2．2．1 研究對(duì)象的選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入類型：不論隨機(jī)與否只選擇臨床實(shí)驗(yàn)，排除重復(fù)發(fā)表的研究。（2）納入對(duì)象：不合并其他惡性腫瘤的胃癌患者。（3）干預(yù)措施：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃（PALD）術(shù)與未行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃（PALD）比較。（4）結(jié)局指標(biāo)：主要觀察PAL的轉(zhuǎn)移率、5年生存率。

2．2．2 檢索策略 以胃癌（gastric cancer）、腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（para－aortic lymphnode，PAL）、腹主動(dòng)脈 旁 淋 巴 結(jié) 清 掃 （para－aortic nodaldissection，PALD）等檢索詞分別以主題詞和自由詞全面檢索EMBASE及PubMed，同時(shí)檢索 CBM、CNKI和VIP等，于2012年12月檢索完畢。并使用Google在互聯(lián)網(wǎng)上查找、追查相關(guān)文獻(xiàn)。

2．2．3 提取資料 兩位研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要，獲取與納入標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的文獻(xiàn)并進(jìn)行全文閱讀和篩選，將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)納入本研究。然后對(duì)納入的研究交叉核對(duì)，存在分歧的研究由第三位研究者核對(duì)。文獻(xiàn)資料不全的研究通過與作者聯(lián)系進(jìn)行完善。

2．2．4 質(zhì)量評(píng)估 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用 Cochrane Handbook5．0．1［8］，對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括分配隱藏、隨機(jī)方法、盲法、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、治療意向性分析及隨訪和其他偏倚來源。

2．2．5 方法 應(yīng)用 RevMan5．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：應(yīng)用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）分析計(jì)量資料，應(yīng)用優(yōu)勢比（OR）或相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）分析計(jì)數(shù)資料為療效分析統(tǒng)計(jì)量。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用Chi檢驗(yàn)，均以95%可信區(qū)間（CI）表示各效應(yīng)量。若所納入的對(duì)象均有同質(zhì)性（P＞0．1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型；與之相反的采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2．3 結(jié)果納入的研究和質(zhì)量評(píng)估

2．3．1 一般特征 共檢文獻(xiàn)165篇。通過閱讀、核對(duì)排除文獻(xiàn)160篇，最終納入5個(gè)PAL未清掃與PALD 對(duì)比的對(duì)照研究［6，9，10，14、15］，所納研究包括患者1 586例。其一般特征見表2。

表2 所選文獻(xiàn)的一般特征

2．3．2 質(zhì)量評(píng)估 通過表3不難看出僅Hu JK等為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［6］，但其隨機(jī)方法、分配隱藏和盲法未報(bào)道；其余4個(gè)納入文獻(xiàn)都是非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［8，9，10，12］。

表3 質(zhì)量評(píng)估結(jié)果

2．4 Meta分析結(jié)果

術(shù)后5年生存率，異質(zhì)性（Heterogeneity）檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P＝0．76，I2＝0%，說明數(shù)據(jù)同質(zhì)，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果為OR＝1．01，95%可信區(qū)間為0．82－1．26。表明兩組間無差異，meta分析結(jié)果提示PAL未清掃與PALD術(shù)后5年生存率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［OR＝1．01，95%CI（0．82，1．26），見圖2。

圖2 Meta分析結(jié)果森林圖

圖3 Meta分析結(jié)果漏斗圖

3 討論

采用Meta分析的方法對(duì)本研究進(jìn)行定量分析，結(jié)果顯示：PALD術(shù)較PAL未清掃術(shù)治療胃癌患者并不增加患者術(shù)后5年生存率。目前關(guān)于PAL未清掃 與PALD術(shù)比較治療胃癌的可利用證據(jù)有限。本研究僅5個(gè)相關(guān)研究納入，并且僅Hu JK等為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但其隨機(jī)方法、分配隱藏和盲法未報(bào)道；其余4個(gè)納入文獻(xiàn)都是非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。雖然5個(gè)研究均對(duì)兩種術(shù)式術(shù)后患者的5年生存率進(jìn)行了報(bào)道，但實(shí)際并未從全胃系膜根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)出發(fā)。總體，本研究納入的研究質(zhì)量較低。盡管如此，本研究結(jié)果符合全胃系膜根治術(shù)對(duì)胃的淋巴結(jié)的劃分，16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可視為類似于大腸的側(cè)方（非主流或旁路淋巴）轉(zhuǎn)移，即胃的系膜外淋巴結(jié)，自UICC修訂TNM分期后，亦將腹主動(dòng)脈旁、胰后、肝十二指腸韌帶及腸系膜根部等處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1），但常規(guī)清掃進(jìn)展期胃癌的PAL對(duì)于患者的5年生存率意義不大。筆者認(rèn)為現(xiàn)有的試驗(yàn)只能初步表明全胃系膜根治術(shù)對(duì)PAL劃分，尚不足以確定是否能對(duì)治療結(jié)果做出可靠的評(píng)價(jià)。

綜上所述，對(duì)進(jìn)展期胃癌患者行PAL未清掃及PALD術(shù)的術(shù)后5年生存率無明顯差異。但是由于本研究所納入研究的數(shù)量不夠多，研究水平也不同，并且納入研究在方法學(xué)上存在一定的局限性，所以對(duì)于進(jìn)展期胃癌的患者行全胃系膜切除術(shù)對(duì)PAL是否應(yīng)行常規(guī)清掃不能確定，為進(jìn)一步論證其療效和安全性需要開展大樣本、高質(zhì)量的針對(duì)性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

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