大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療老年重癥肺炎的臨床研究

李麗娟，彭夫松，陳 煒，王鎖柱

(1.北京市垂楊柳醫(yī)院老年病科，北京 100022；2.北京世紀(jì)壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100038)

重癥肺炎是導(dǎo)致老年人死亡的主要原因之一，而老年患者由于合并基礎(chǔ)疾病或長(zhǎng)期臥床、咳痰無(wú)力等因素而致痰液黏稠不易咳出，繼發(fā)致病菌嚴(yán)重感染或?qū)е職獾雷枞鴲夯∏?，因此，抑制痰液的分泌和促進(jìn)痰液的排出在肺炎治療中意義重大。近年來(lái)我院應(yīng)用大劑量氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰治療老年重癥肺炎，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月至2012年5月入住我院和北京世紀(jì)壇醫(yī)院ICU的老年重癥肺炎患者142例，均符合2001年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)對(duì)重癥肺炎定義[1]。其中男76例，女66例；年齡60～86歲，平均75.6歲；社區(qū)獲得性肺炎118例，醫(yī)院獲得性肺炎24例；臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等，血?dú)夥治鍪劲裥突颌蛐秃粑ソ?，胸部CT示雙肺或多肺葉滲出性改變(片狀、斑片狀、云霧狀陰影)，其中氣管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣患者102例，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣40例。所有患者行血常規(guī)監(jiān)測(cè)及痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)鹽酸氨溴索過(guò)敏者，合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全者，不能耐受纖維支氣管鏡治療者。

1.2 分組及方法 所有患者將采用重癥肺炎集束化治療策略，包括早期積極的抗感染治療，早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇治療，強(qiáng)化胰島素治療，機(jī)械通氣治療，鎮(zhèn)靜和營(yíng)養(yǎng)支持治療等。將上述142例患者按患者家屬是否同意應(yīng)用大劑量沐舒坦和纖維支氣管鏡分為治療組(72例)和對(duì)照組(70例)，治療組采用大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療，具體為氨溴索1 005 mg+生理鹽水100 ml，>4 h靜脈泵入，1次/d，并在鹽酸氨溴索泵入后4 h予纖維支氣管鏡灌洗治療，2次/周；對(duì)照組則采用常規(guī)劑量氨溴索30 mg靜脈推注，3次/d，聯(lián)合振動(dòng)排痰儀排痰治療，1次/d，治療時(shí)間為7 d。兩組患者入選前的年齡、性別、診斷、疾病嚴(yán)重程度(APACHIⅡ評(píng)分)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

纖維支氣管鏡灌洗方法：在ICU床旁嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電和血氧飽和度下進(jìn)行。患者在吸純氧5 min后，血氧飽和度升至99%。靜脈推注咪噠唑侖5 mg使患者安靜，通過(guò)氣管切開(kāi)套管插入纖支鏡，從纖支鏡注入2%利多卡因5 ml進(jìn)行局部黏膜麻醉，纖支鏡進(jìn)入氣道清除主氣道及各段支氣管的分泌物，然后根據(jù)患者不同的耐受情況，予0.9%的生理鹽水50 ml灌洗病變部位，灌洗干凈后，經(jīng)纖維支氣管鏡注入灌洗液(生理鹽水100 ml+根據(jù)藥敏試驗(yàn)或經(jīng)驗(yàn)選用的抗生素)，每次注入劑量為10 ml，1 min后回吸，每個(gè)病變肺段灌洗3次，總灌洗量100 ml。操作者必須熟練掌握纖支鏡操作技術(shù)，動(dòng)作輕柔迅捷，盡可能縮短氣管內(nèi)的操作時(shí)間，操作時(shí)嚴(yán)密觀(guān)察心電和血氧飽和度，若血氧飽和度<90%即將纖支鏡退出，等待其升到99%以上后繼續(xù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 全部患者分別于治療前、治療3 d和7 d的同一時(shí)間行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血降鈣素原(PCT)、血?dú)夥治龊托仄瑱z查，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)和氧和指數(shù)(PaO2/FiO2)；評(píng)價(jià)急性生理學(xué)與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評(píng)分、多器官功能衰竭(MOF)發(fā)生率、呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間、住ICU天數(shù)、28 d死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，非計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療組和對(duì)照組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 兩組治療前后PaO2、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、PaO2/FiO2的變化見(jiàn)表1。結(jié)果顯示治療第3天和治療第7天后，治療組患者的PaO2、SaO2水平較對(duì)照組變化不大，但PaO2/FiO2水平較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)。

表1 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

表1 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別PaO2(mmHg)SaO2(%)對(duì)照組治療組t值P值治療前50.3±10.4 52.3±8.6 2.247 0.055治療第3天82.3±12.4 86.6±10.1 1.195 0.260治療第7天90.4±10.6 92.4±2.5 1.340 0.210治療前86.6±10.1 85.4±9.1 1.660 0.114治療第3天94.6±2.5 94.5±2.1 1.444 0.162治療第7天96.4±4.6 96.5±3.5 1.732 0.109 PaO2/FiO2(mmHg)治療前128±10.5 127±11.4 2.007 0.053治療第3天226±36.5 245±38.7 7.525 0.000治療第7天290±50.7 314±23.4 9.426 0.000

2.2 治療組和對(duì)照組治療前后炎性指標(biāo)變化比較 治療組和對(duì)照組治療前后白細(xì)胞(WBC)、PCT、CRP等炎性指標(biāo)，結(jié)果見(jiàn)表2。治療前后兩組患者的WBC水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組治療后第3、7天的PCT水平及治療后第7天的CRP水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 治療組和對(duì)照組預(yù)后指標(biāo)比較 比較治療組與對(duì)照組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)如APACHIⅡ評(píng)分、呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間、住ICU時(shí)間、多器官功能衰竭(MOF)發(fā)生率、28 d病死率，結(jié)果如表3所示。治療組患者第7天APACHIⅡ評(píng)分明顯較對(duì)照組下降，兩者差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組患者住ICU時(shí)間與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組患者的呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間、MOF發(fā)生率、28 d病死率均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后炎性指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療前后炎性指標(biāo)比較(±s)

組別WBC(/mm3)PCT(ng/ml)CRP(mg/L)對(duì)照組治療組t值P值治療前51.4±10.4 52.3±8.6 1.919 0.063治療第3天85.9±12.4 86.6±10.1 1.789 0.082治療第7天91.7±10.6 92.4±2.5 1.375 0.179治療前1.99±0.64 2.02±0.61 0.436 0.665治療第3天1.84±0.53 1.30±0.30 2.396 0.027治療第7天0.90±0.46 0.60±0.22 11.14 0.000治療前90.5±15.1 78.1±7.97 0.398 0.692治療第3天82.0±18.5 67.3±9.02 0.509 0.612治療第7天53.3±6.31 45.9±6.74 5.942 0.004

表3 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較(x±s)

3 討論

肺炎為老年人常見(jiàn)的疾病之一，且肺部感染嚴(yán)重程度隨著年齡的增長(zhǎng)而加重，老年重癥肺炎病死率可達(dá)到50%～70%。隨著老齡人口的逐漸增多和細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重，重癥肺炎已成為威脅老年人健康的主要疾病之一，尋找重癥肺炎及時(shí)有效的治療方式成為目前亟待解決的問(wèn)題。老年患者常常合并腦血管病、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤等疾病，合并肺部感染時(shí)咳痰無(wú)力，痰液阻塞窒息從而引發(fā)呼吸衰竭，故加強(qiáng)痰液引流是重癥肺炎集束化治療中非常重要的環(huán)節(jié)[2]。

鹽酸氨溴索為近年來(lái)廣泛應(yīng)用的呼吸道祛痰劑，其肺臟保護(hù)和抗炎作用逐漸受到關(guān)注。國(guó)內(nèi)外多家報(bào)道大劑量氨溴索能增加新生兒或成人呼吸窘迫綜合征[3]，肺炎[4]，慢性阻塞性肺疾病[5]的治療效果，且無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。但鹽酸氨溴索促進(jìn)痰液排出作用較弱。近年來(lái)，纖維支氣管鏡灌洗治療作為肺部感染的一種新手段，開(kāi)始用于呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的治療。經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗吸痰，可在直視下直接進(jìn)入氣管、支氣管或病變部位，準(zhǔn)確清除支氣管內(nèi)炎性分泌物、痰栓及相關(guān)病原微生物，選擇性吸出黏稠分泌物和痰液，使管腔通暢。國(guó)內(nèi)外已有報(bào)道[6]，纖維支氣管鏡能安全有效地用于重癥肺炎的治療，反復(fù)灌洗可稀釋痰液，解除氣道阻塞，有利于感染的控制及黏膜水腫的消退。如張起[7]研究應(yīng)用纖維支氣管鏡沖洗治療50例重癥肺炎患者時(shí)能明顯增加重癥肺炎的療效。

本文在應(yīng)用大劑量鹽酸氨溴索治療后，在氨溴索半衰期內(nèi)，同時(shí)采用纖維支氣管鏡下吸痰，加強(qiáng)老年重癥患者的痰液引流，結(jié)果顯示治療組患者的氧合指數(shù)、炎癥介質(zhì)水平較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、多器官衰竭發(fā)生率和28 d病死率較對(duì)照組明顯降低。已有研究證實(shí)氨溴索能夠有效地改善肺順應(yīng)性[3]、促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成，防止肺泡不張，促進(jìn)肺纖毛上皮的再生,加速纖毛的運(yùn)動(dòng)，改變氣道分泌物的漿液/黏液比例，降低痰液黏稠度，加強(qiáng)排除痰液，促進(jìn)氧合糾正低氧血癥，纖維支氣管鏡灌洗可稀釋痰液，解除氣道阻塞，有利于感染的控制，故兩者的聯(lián)合作用促進(jìn)低氧血癥的糾正和肺炎的好轉(zhuǎn)。炎癥介質(zhì)在肺炎發(fā)病機(jī)制中有關(guān)鍵的作用，研究指出氨溴索能抑制炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，抑制中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放氧化物的作用，抑制炎癥因子和細(xì)胞因子的釋放，防止肺損傷[8-9]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)PCT、CRP[10]水平能夠提示重癥感染嚴(yán)重程度，且其下降的程度能夠提示重癥患者的預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)治療組治療后炎癥介質(zhì)如PCT、CRP等濃度顯低于對(duì)照組，說(shuō)明兩種方法的結(jié)合不僅有效地改善了氧合指數(shù)，還有效減少了炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，從而促進(jìn)了肺炎的好轉(zhuǎn)，減少呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間和降低了多器官功能衰竭發(fā)生率，直接降低了28 d病死率。

由于老年重癥肺炎嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，最后導(dǎo)致多器官功能衰竭，給個(gè)人、家庭、社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡治療老年重癥肺炎，不僅能祛痰改善氧合情況，還可以縮短患者的呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間，降低多器官功能衰竭發(fā)生率及病死率，且治療簡(jiǎn)單，無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。

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