肩鎖關(guān)節(jié)脫位伴喙突骨折1例

侯著虎 （江陵縣人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434100）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位伴喙突骨折的病例在臨床中較少見，報道也不多。筆者于2011年10月收治1例右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位伴喙突骨折病人，取得令人滿意的療效。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女，47歲。因 “騎車摔傷致右側(cè)肩部疼痛伴活動受限1h”而入院。入院時檢查患者一般情況良好，右側(cè)肩部可見明顯腫脹、青紫，右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端處見隆起、壓痛，右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端琴鍵征陽性。右側(cè)上肢肌力、肌張力正常，右側(cè)上肢末梢血液循環(huán)及感覺正常，右側(cè)肩關(guān)節(jié)上舉明顯受限，右肘、腕關(guān)節(jié)運動正常。既往患者身體健康，否認(rèn)食物及藥物過敏史。X線片示：右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，右側(cè)喙突骨折 （見圖1）。

圖1 術(shù)前X線片提示右側(cè)喙突骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位

1.2 手術(shù)方法

入院診斷：右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位伴喙突骨折。經(jīng)必要的術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后，在右側(cè)臂叢麻醉下，行右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)切開復(fù)位鎖骨鉤板內(nèi)固定加喙突切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前切口標(biāo)記，根據(jù)肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路的解剖特點，自肩峰與鎖骨遠(yuǎn)端的上面起，向內(nèi)延伸橫過鎖骨，再向下到三角肌、胸大肌肌間隙處止，切開皮膚，皮下組織并向兩側(cè)牽開，沿肩峰及鎖骨之前緣切斷部分斜方肌、三角肌，然后切開骨膜，并做骨膜下剝離，將三角肌向下牽開，將斜方肌向上牽開，暴露肩鎖關(guān)節(jié)、喙鎖韌帶和喙突。術(shù)中可見肩鎖關(guān)節(jié)脫位，喙突骨折。清除脫位部淤血，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)脫位，安放AO鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)，另將喙突骨折復(fù)位后，順喙突軸線打入2.5mm松質(zhì)骨螺釘一枚固定喙突骨折（見圖2）。X線透視見脫位及骨折均糾正后縫合各層。

1.3 術(shù)后處理

手術(shù)后復(fù)查X線片，見喙突骨折處對位對線優(yōu)良，右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位已糾正 （圖3），內(nèi)固定牢靠。術(shù)后右上肢每日被動上舉，防止關(guān)節(jié)僵硬，預(yù)防肩關(guān)節(jié)周圍炎的發(fā)生。

圖2 術(shù)中喙突及肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定時的表現(xiàn)

2 討 論

2.1 喙突骨折的損傷機(jī)制

喙突在肩部的位置較深，且周圍有肌肉和胸壁的保護(hù)，所以肩胛骨喙突骨折的發(fā)病率極低。肩鎖關(guān)節(jié)脫位伴喙突骨折常發(fā)生在高能量創(chuàng)傷的條件下。在相關(guān)文獻(xiàn)中，男女發(fā)生的比例為57∶10。肩鎖關(guān)節(jié)脫位較常見的損傷機(jī)制是從上向下對肩峰的直接撞擊，力量首先致肩鎖韌帶的損傷，并發(fā)生撕裂，喙鎖韌帶的牽拉下撕裂斜方肌、三角肌在鎖骨上的附著點；隨著暴力的進(jìn)一步加大，可致喙鎖韌帶斷裂，從而造成了肩鎖關(guān)節(jié)的脫位。在這種力量傳導(dǎo)下導(dǎo)致合并喙突骨折有爭論，有部分學(xué)者就認(rèn)為，在小兒喙突骨骺尚未閉合前，喙骨處韌帶的強(qiáng)度往往大于骨骺強(qiáng)度，發(fā)生暴力時，喙鎖韌帶牽拉可以導(dǎo)致喙突骨骺骨折，力量的消減使喙鎖韌帶保持完整。也有學(xué)者認(rèn)為，成年人喙突的骨質(zhì)強(qiáng)度又比喙鎖韌帶的強(qiáng)度大。在成年人中幾乎所有的肩鎖關(guān)節(jié)脫位 （Rockwood分型）3型都存在喙鎖韌帶的斷裂，未發(fā)生喙突骨折。經(jīng)過查閱資料，有關(guān)文獻(xiàn)中報道的肩鎖關(guān)節(jié)脫位伴喙突骨折患者的年齡平均為 （25.6±12.8）歲，報道的患者年齡明顯超過了喙突骨骺板閉合的年齡。我們考慮喙突骨折不可能是單純的喙鎖韌帶牽拉力量導(dǎo)致，韌帶的牽拉力量只能導(dǎo)致喙鎖韌帶斷裂。所以我們認(rèn)為：附著于喙突處的肱二頭肌、喙肱肌及胸小肌肌腱保護(hù)性收縮參與牽拉可能是導(dǎo)致喙突骨折的主要原因。

2.2 喙突骨折的分型及治療

Eyres等把喙突骨折分為5型：1型，喙突尖骨折；2型，喙突中部骨折；3型，喙突基底部骨折；4型，骨折累及肩胛體部；5型，骨折累及肩胛體盂。每一型又根據(jù)是否合并肩鎖關(guān)節(jié)損傷分為A、B兩個亞型。不合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分為A亞型，合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分為B亞型。按此分型，本例屬于3B型。對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并喙突骨折的治療方式選擇仍存在一些爭議，手術(shù)治療內(nèi)固定的方式也各有差異，有 “8”字張力帶固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位；螺釘、空心釘固定喙突骨折部；鎖骨鉤板固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位等[1]。AO鎖骨鉤板的鉤充分利用了肩峰的解剖特點，使鎖骨鉤板的鉤遠(yuǎn)端插入肩峰，近端通過螺釘?shù)淖饔檬逛摪迮c鎖骨形成一體，在鎖骨與肩峰之間形成杠桿原理的作用，從而使鎖骨的遠(yuǎn)端在脫位后也獲得比較穩(wěn)定而持續(xù)的壓力，進(jìn)而保證了肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及喙肱肌與肱二頭肌聯(lián)合肌腱、胸小肌肌腱等周圍軟組織在充分穩(wěn)定的環(huán)境下快速愈合。肩鎖關(guān)節(jié)在肩內(nèi)收及外展時須有明顯的活動，屬微動關(guān)節(jié)，AO鎖骨鉤板通過肩峰的鉤可產(chǎn)生一定的微動，符合肩鎖關(guān)節(jié)微動關(guān)節(jié)的生理關(guān)系，在固定以后，并不會影響患者早期時進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，符合內(nèi)固定后早期功能鍛煉的要求，從而也預(yù)防了因為肩關(guān)節(jié)手術(shù)后不能功能鍛煉而產(chǎn)生的肩關(guān)節(jié)周圍炎、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、廢用性功能喪失[2]等一系列并發(fā)癥。隨訪后患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也非常優(yōu)良。因此我們通過該例手術(shù)的愈合效果分析：使用AO鎖骨鉤板結(jié)合螺釘固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并喙突骨折比克式針 “8”字張力帶固定更具優(yōu)勢。對喙突基底部骨折，在直視下復(fù)位，螺釘、空心釘固定效果十分肯定。

[1]荊兆峰，趙以瑜 .微創(chuàng)治療重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并喙突骨折 [J].中國骨傷，2010，23（1）：46-48.

[2]趙軍艦，方培 .鎖骨鉤板聯(lián)合空心釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并喙突骨折5例 [J].武警醫(yī)學(xué)，2012，23（10）：913-914.