高血壓病中西醫(yī)綜合治療與西醫(yī)治療療效Meta分析

桑博默，方顯明

據(jù)流行病學調(diào)查顯示，我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢，18歲以上成人高血壓患病率為18．8%。且高血壓的知曉率、治療率、控制率均較低，導致心、腦、腎等靶器官損害，引發(fā)多種臨床事件［1］。而控制血壓、降壓達標以減少不良臨床事件的發(fā)生也是各位專家達成的共識［2］。本研究檢索高血壓病的單純西醫(yī)治療與中西醫(yī)綜合治療療效對比的相關臨床隨機對照試驗，采用Meta分析方法綜合比較，以期為臨床治療提供更多的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 文獻納入與排除標準 納入標準：以高血壓病治療療效為研究對象，且設有中西醫(yī)治療組和單純西醫(yī)治療對照組的臨床研究文獻。采用Cochrance系統(tǒng)評價方法，將有關文獻資料按其質量和可靠程度分為五級，選取二級（含二級）以上的臨床研究文獻資料；報告研究總病例數(shù)在90例（含90例）以上者；療效評價指標必須是有3個以上（含3個）的臨床文獻都有的。

排除標準：與高血壓病治療療效相關的試驗研究文獻；只有中西醫(yī)治療組或單純西醫(yī)治療組的臨床研究文獻；二級以下的臨床研究文獻；報告研究總病例數(shù)不足100例；療效評價指標只有2個（含2個）以下的臨床文獻。

1．2 檢索策略 計算機檢索數(shù)據(jù)庫來源于中文期刊全文數(shù)據(jù)庫，萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。年限為2001年10月—2011年10月，檢索式為：高血壓?。ㄖ形臉祟}）和治療（二次檢索）。手工檢索依據(jù)中文科技資料目錄、中國醫(yī)學文摘等檢索期刊。并查閱相關文章所附參考文獻。

1．3 質量評價 依據(jù)Cochrance系統(tǒng)評價方法［3］，按照文獻的質量和可靠程度分為五級，選取二級（含二級）以上的文獻資料納入研究。所有符合納入標準的研究由兩位研究者獨立篩選、評價。若遇分歧而難以確定時通過討論或聯(lián)系原文作者確定。1．4 統(tǒng)計學處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5．0軟件進行Meta統(tǒng)計分析，采用卡方（χ2）檢驗分析統(tǒng)計學異質性，即P≤0．10時研究結果間存在異質性；同時采用I2對異質性進行定量分析，即I2＞50%時，研究結果間的異質性較大；沒有統(tǒng)計學異質性時，研究結果之間的數(shù)據(jù)合并分析采用固定效應模型，反之，則采用隨機效應模型。療效效應量同時采用區(qū)間估計和假設檢驗，二分類變量采用比值比（OR），區(qū)間估計采用95%可信區(qū)間；假設檢驗采用U檢驗，假設檢驗結果在森林圖中列出。

2 結 果

2．1 文獻納入情況 應用文獻檢索初檢得到2 657篇文獻，依據(jù)Cochrance系統(tǒng)評價方法和文獻納入標準，有13篇文獻［4－16］入選而進入Meta統(tǒng)計分析，研究總病例數(shù)為1 620例。13篇均為隨機對照資料，文獻質量為二級，有1篇文章提及病例的退出，存在其他潛在的偏倚，如納入研究各組間例數(shù)、年齡、性別等基線情況可比性較小，發(fā)生偏倚的可能性不清晰。文獻基本情況見表1。

表1 入選Meta分析臨床研究的基本情況

2．2 Meta分析結果 為了更好地評價臨床療效，將直接影響療效及預后判斷的重要因素如血壓（SBP及DBP）、血脂（TC）、中醫(yī)證候療效，作為綜合療效考核指標納入分析。

2．2．1 收縮壓 有8篇文獻報告了兩組收縮壓比較，因其異質性較大（Cochranes P＜0．1，I2＝76%＞50%），即 Meta分析中不同研究間的各種變異較大，故采用隨機效應模型。結果見圖1，兩組收縮壓有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），95%CI：5．70［2．71，8．69］。

圖1 中西醫(yī)結合與西醫(yī)治療高血壓病的收縮壓森林圖

2．2．2 舒張壓 有8篇文獻報告了兩組舒張壓比較，因其異質性較大（Cochranes P＜0．1，I2＝78%＞50%），故采用隨機效應模型。結果見圖2，兩組舒張壓的有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），95%CI：3．30［1．33，5．28］。

圖2 中西醫(yī)結合與西醫(yī)治療高血壓病的舒張壓森林圖

2．2．3 血脂（TC） 有4篇文獻報道了兩組血脂膽固醇比較，因其異質性較大（Cochranes P＜0．1，I2＝87%＞50%），故采用隨機效應模型。結果見圖3，兩組血脂膽固醇有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），95%CI：0．68［0．05，1．31］。

圖3 中西醫(yī)結合與西醫(yī)治療高血壓病的膽固醇森林圖

2．2．4 中醫(yī)證候療效 有4篇文獻報告了兩組中醫(yī)證候療效比較，因具 有 異 質 性 （Cochranes P＝0．40）0．1，I2＝0% ＜50%），故采用固定效應模型。結果見圖4，兩組中醫(yī)證候療效有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），95%CI：4．46［2．57，7．74］。

圖4 中西醫(yī)結合與西醫(yī)治療高血壓病的中醫(yī)證候療效森林圖

2．3 發(fā)表偏倚 收縮壓、舒張壓及血脂分析均采用隨機效應模型，因此分析無漏斗圖；中醫(yī)證候療效分析中，以OR值為橫坐標，SE（logRR）為縱坐標繪制漏斗圖，資料對應的點位于95%可信區(qū)間內(nèi)，但圖形呈不對稱分布，說明存在一定的發(fā)表偏倚。

2．4 敏感性分析 將每一篇納入文獻逐一剔除后的 Meta分析顯示，匯總靈敏度和特異度未見明顯改變，表明以上四項Meta結論均具有較良好的穩(wěn)定性。

3 討 論

本研究對13篇1 620例入選的臨床研究使用Review Manager 5．0軟件進行中西醫(yī)結合治療與西醫(yī)治療高血壓病的Meta分析，結果顯示：中西醫(yī)結合組在收縮壓、舒張壓、膽固醇及中醫(yī)證候療效等方面高于單純西醫(yī)對照組（P＜0．10，I2＞50%，P＜0．05），中西醫(yī)結合治療療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

可能存在的局限性：①受隨機方法、分配隱藏、盲法、失訪和退出以及其他潛在的偏倚：納入研究各組間例數(shù)、年齡、性別等基線情況的影響，證據(jù)質量較低，從而導致發(fā)生偏倚的可能性較高。另外，也不排除誤差因素的存在。發(fā)表偏倚是Meta分析中最常見的系統(tǒng)誤差，是客觀存在的，而漏斗圖是從直觀上識別發(fā)表偏倚的方法。發(fā)表的文獻中一般都是陽性結果者居多且容易發(fā)表，而陰性結果者一般很少發(fā)表。②由于高血壓病目前在國內(nèi)的日益年輕化趨勢，以及其患病率、致殘率、病死率高，知曉率、服藥率、血壓控制率低的特點，導致患者服藥治療依從性較差，因而以回顧性研究報道為主。此次系統(tǒng)分析研究所收集納入的相關臨床文獻，總的質量相對偏低，雖為隨機對照，但有些未描述具體的隨機方法，因而認為其隨機方法不清楚；而且對照組的文獻研究設計尚不夠嚴謹，沒有一篇文章提及雙盲法的使用，且存在基線情況的偏倚，如納入研究各組間服藥治療療程、例數(shù)、年齡、性別等不具可比性。而這些因素同時也導致了納入資料存在一定的偏倚。③雖然有些文獻涉及進入Meta分析指標的收縮壓、舒張壓、血脂膽固醇及中醫(yī)證候療效，還涉及了諸如血液流變學、24h動態(tài)血壓、血糖、左室舒張功能參數(shù)、尿常規(guī)、肝腎功能等，但報道文獻太少，或者研究標準和觀察指標不一致，差異較大，或者是臨床科研設計不夠嚴謹科學，不足以進行Meta分析，因此，高血壓病的臨床研究在設計上仍需進一步提高，相應地對其研究和系統(tǒng)評價也需要不斷地完善，通過及時更新和補充新的文獻，使得系統(tǒng)評價更加客觀更為可靠，為高血壓病的治療提供更加科學規(guī)范的依據(jù)。

目前，西醫(yī)藥降壓治療高血壓病占到了相當?shù)谋壤侵嗅t(yī)藥治療高血壓病的療效較少得到統(tǒng)計學證據(jù)支持，中西醫(yī)結合治療高血壓病的優(yōu)勢尚未得到體現(xiàn)。治療理念、技術手段、病患自身特點、中藥廠家等諸多方面的影響限制了中醫(yī)藥療效的發(fā)揮。新指南［2］強調(diào)指出，非藥物性治療措施以及健康的生活方式可以預防高血壓的進展、降低血壓、控制高血壓并發(fā)癥的危害并降低高血壓的病死率。高血壓病的中醫(yī)證候研究結果在既往的報道上不斷發(fā)展，提示本病的證候特點可能較以往有所改變，而中醫(yī)治療也應隨之發(fā)展，才會對中西醫(yī)結合綜合治療高血壓病產(chǎn)生更大的積極效應，這有待我們臨床的改進與提高。單純西醫(yī)降壓在治療過程中遇到的不易克服的困難為中醫(yī)藥的作用發(fā)揮提供了機會。中西醫(yī)結合治療高血壓病的臨床療效是值得肯定的。

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