全椎板切除減壓和脊柱內(nèi)固定術(shù)在退行性腰椎管狹窄癥治療中的應(yīng)用

龍 靂 (瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院骨外科，四川 瀘州 646000)

退行性腰椎管狹窄癥是指由于椎間盤、關(guān)節(jié)突等脊柱結(jié)構(gòu)退變老化而導(dǎo)致的椎管狹窄〔1～5〕，它在中老年人中發(fā)病率較高，是中老年腰腿痛最常見的原因〔6〕。其典型癥狀是神經(jīng)性間歇跛行〔7〕，即在行走時(shí)下肢后側(cè)或后外側(cè)出現(xiàn)麻木、疼痛，休息片刻后癥狀會(huì)得到緩解〔8〕，如果再走又會(huì)疼〔9〕。所以中老年人，如果出現(xiàn)間歇性的腿腳疼要提高警惕。很多老人會(huì)誤認(rèn)為是“老人病”，容易延誤治療的最佳時(shí)機(jī)，最終嚴(yán)重致殘甚至喪失生命。本文擬探討退行性腰椎管狹窄癥的有效手術(shù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2010年5月至2011年5月我院收治的被確診為老年退行性腰椎管狹窄癥的患者44例，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組22例。觀察組包括男15例，女7例，年齡19～70〔平均(39.4±11.2)〕歲;病程 1～18年，平均(3.05±1.12)年;合并糖尿病3例、冠心病5例、高血壓6例。對(duì)照組包括男13例，女9例，年齡21～69〔平均(38.9±13.1)〕歲;病程為1～16年，平均(2.44±1.59)年;合并糖尿病2例、冠心病5例、高血壓5例。兩組在男女比例、年齡、病程及合并疾病等方面無顯著差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 實(shí)施局麻或全麻，取側(cè)臥位或俯臥位，切口以損傷部位為中心做正中切口，其長度一般應(yīng)超過損傷區(qū)域上、下各2個(gè)棘突;切開皮膚、皮下組織、項(xiàng)韌帶，銳性剝離顯露脊椎棘突，骨膜下剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，用自動(dòng)牽開器向兩側(cè)牽開肌肉，顯露棘突兩側(cè)椎板。部分椎板切除減壓術(shù)具體方法為:用小型咬骨鉗將暴露側(cè)椎板逐步咬除，咬除范圍從棘突基部至外側(cè)關(guān)節(jié)突基底部，保留關(guān)節(jié)突。全椎板切除減壓術(shù)具體方法為:用磨鉆、咬骨鉗或擺鋸切除椎板。椎板切除范圍應(yīng)包括病椎上、下各一椎板，兩側(cè)范圍是椎板與關(guān)節(jié)突連接處。分離并切開黃韌帶，用擺鋸沿周邊擴(kuò)展切口，持骨鉗提起棘突切除椎板。脊椎板切除后的融合固定術(shù):椎板切除減壓術(shù)后，在相應(yīng)上、下關(guān)節(jié)突鉆孔，每個(gè)孔穿不銹鋼絲，拉緊鋼絲末端，固定于患椎上一棘突或下一棘突，并在關(guān)節(jié)突后或外側(cè)植骨融合或以后做前路融合術(shù)。術(shù)畢，徹底止血后，反復(fù)沖洗傷口，放置引流管(如硬膜敞開者，不放引流物)。嚴(yán)密縫合肌層，逐層縫合切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況 對(duì)照組及觀察組術(shù)前A級(jí)、B級(jí)、D級(jí)及E級(jí)神經(jīng)功能分級(jí)情況與術(shù)后均有顯著差異(P＜0.05);且觀察組差異大于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況〔n(%)，n=22〕

2.2 術(shù)后日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分情況 術(shù)前兩組JOA評(píng)分無顯著差異(P＜0.05)，術(shù)后差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 術(shù)后JOA評(píng)分情況(± s，n=22，分)

表2 術(shù)后JOA評(píng)分情況(± s，n=22，分)

時(shí)間 對(duì)照組 觀察組術(shù)前4.15±1.27 4.22±1.06術(shù)后 10.37±4.321)2) 12.38±5.611)2)

3 討論

對(duì)于腰椎管狹窄的治療要慎重，腰椎管狹窄癥的治療方法很多，輕者，可以保守治療，休息、理療、按摩、熏蒸、服藥等。不少病人通過硬膜外封閉或骶管封閉治療是可以獲得較好的近期療效的。但有部分患者通過長期反復(fù)保守治療無效，影響到了身心健康，對(duì)日常生活的質(zhì)量造成影響。對(duì)此，應(yīng)考慮手術(shù)治療，以期達(dá)到治愈。

目前在老年退行性腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療上，全椎板切除減壓被廣泛研究開發(fā)及應(yīng)用〔10～12〕，作為腰椎管狹窄癥標(biāo)準(zhǔn)的減壓手術(shù)方式，主要適用于:①多種原因造成的單一平面的嚴(yán)重椎管狹窄，硬膜囊需要足夠的減壓者;②多節(jié)段、多平面嚴(yán)重椎管狹窄;③狹窄節(jié)段腰椎不穩(wěn)，需要行植骨融合內(nèi)固定者。本組患者均為老年退行性腰椎管狹窄癥患者，故需要實(shí)施全椎板切除減壓聯(lián)合脊柱內(nèi)固定術(shù)，并與部分椎板切除減壓聯(lián)合脊柱內(nèi)固定術(shù)對(duì)照組進(jìn)行比較，探討了其效果，研究發(fā)現(xiàn)，兩組神經(jīng)功能分級(jí)情況及JOA評(píng)分無顯著差異，但術(shù)后全椎板切除減壓+脊柱內(nèi)固定術(shù)組均顯著優(yōu)于部分椎板切除減壓+脊柱內(nèi)固定術(shù)組。

全椎板切除減壓和脊柱內(nèi)固定術(shù)治療效果可靠，是老年退行性腰椎管狹窄癥患者的最佳選擇。但要注意的是，手術(shù)不僅要徹底有效地解除對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫，而且要保持或恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于精確地了解疼痛的部位和起因。手術(shù)失敗的原因主要是不了解病變的病理生理，以及不正確的手術(shù)技巧，如減壓不充分，只切除椎板，未對(duì)擠壓神經(jīng)根的狹窄的側(cè)隱窩及神經(jīng)根管進(jìn)行減壓或減壓不充分，遺留神經(jīng)癥狀或切除膨出的椎間盤，不必要地過多切除椎板和關(guān)節(jié)突，導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)。只有充分注意到以上細(xì)節(jié)問題，才能保障手術(shù)效果，更好地為患者服務(wù)，提高其生活質(zhì)量?？傊?，手術(shù)是解決腰椎管狹窄的最為有效的方法，可以通過后路椎間盤鏡進(jìn)行椎管減壓，同時(shí)可進(jìn)行椎弓根內(nèi)固定、椎間植骨融合，從而改善了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，值得推廣。

1 徐衛(wèi)星，盧 笛，王 健，等.老年退行性腰椎管狹窄癥的外科治療〔J〕.中國骨傷，2010;23(4):261-3.

2 劉 偉，賈連順.退變性腰椎管狹窄癥的預(yù)后研究進(jìn)展〔J〕.中國矯形外科雜志，2007;15(3):203-6.

3 金格勒，吳 超，哈巴西·卡肯，等.有限椎板減壓內(nèi)固定治療退行性腰椎管狹窄癥的療效分析〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2008;18(12):905-9.

4 康新峰.部分椎板切除減壓治療腰椎管狹窄癥〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010;12(33):119.

5 林定坤，陳博來，寧飛鵬，等.老年退行性腰椎管狹窄癥的不同術(shù)式選擇〔J〕.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2009;17(1):56-7.

6 那國巖，韓學(xué)剛，遲天航.老年退行性腰椎管狹窄癥的手術(shù)療效分析〔J〕.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011;18(15):164-5.

7 高 笛.Coflex棘突間動(dòng)力內(nèi)固定裝置植入治療老年退行性腰椎管狹窄癥臨床觀察〔J〕.中國綜合臨床，2011;27(6):631-4.

8 鄭曉怡，王福娣.Coflex棘突間動(dòng)力內(nèi)固定裝置植入治療老年退行性腰椎管狹窄癥臨床觀察〔J〕.中國中醫(yī)藥咨訊，2011;3(23):38.

9 杜 瑞，農(nóng)魯明，周 棟.植入棘突間動(dòng)態(tài)輔助運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)治療老年退行性腰椎管狹窄癥的療效分析〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011;5(19):5608-12.

10 張 良，孫常太，王英民，等.全椎板切除脊柱內(nèi)固定治療老年退行性腰椎管狹窄癥的臨床效果〔J〕.中國醫(yī)刊，2009;44(12):46-8.

11 林 勇，趙永生，歷 強(qiáng)，等.全椎板切除后椎板重建治療腰椎管狹窄癥〔J〕.中國骨傷，2010;23(7):511-3.

12 陳 猛，周海洋，郭新慶.后路全椎板切除+橫突間植骨+椎弓根釘固定治療腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)刊，2012;39(11):90-1.