應(yīng)用淚小管切開淚道植管術(shù)治療下淚小管阻塞的效果觀察及手術(shù)策略

舒 平，李 麗

(四川省巴中市中心醫(yī)院眼科，四川 巴中 636000)

淚道阻塞是眼科常見疾病，由于長期流淚影響患者生活，患者往往要求予以手術(shù)治療。治療淚小管阻塞的方法不多，淚道激光是目前比較有效的方法，但是其治療效果欠滿意。我院2008年以來行淚小管切開加淚道植管術(shù)取得比較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年1月103例下淚小管阻塞的患者，男23例23眼，女80例80眼，年齡25～67歲［(46.46±0.41)歲］。淚道激光術(shù)后失敗9眼納入A組，其余按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B組。兩組性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在門診完成，術(shù)前沖洗淚道顯示下淚小管阻塞。A組在手術(shù)顯微鏡下完成手術(shù)，用1%利多卡因行下眼瞼浸潤麻醉，于下淚小點(diǎn)插入淚道探針，到下淚小管阻塞處停止進(jìn)入，在探針的引導(dǎo)下，順著下淚小管方向，切開淚小管結(jié)膜面，切到阻塞部位并通過阻塞部位，見到阻塞部位后正常的淚小管黏膜，在淚小管結(jié)膜面切除邊長為1 mm底向瞼緣的“△”淚道結(jié)膜組織，形成新的下淚小點(diǎn)，淚道植入麻醉硅膠管于淚道通過鼻腔環(huán)型固定。B組用國產(chǎn)帶導(dǎo)光纖維和Nd:YAG激光淚道治療機(jī)，重復(fù)頻率20～30 Hz，200～300 mJ能量擊射，通暢后植入麻醉硅膠管于淚道通過鼻腔環(huán)型固定。兩組如有鼻淚管阻塞者加行淚囊鼻腔吻合術(shù)。術(shù)后處理:局部滴用妥布霉素滴眼液3月，口服抗生素1周，門診隨訪4～6月，3月拆除淚道植管。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》［1］:治愈:淚道沖洗通暢或基本通暢，癥狀改善;未愈:淚道沖洗不通暢，癥狀無改善。

2 結(jié)果

A組治愈 51眼(98.07%)，無效 1眼(1.93%);B組治愈36眼(70.58%)，無效15眼(29.42%)，兩組治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.23，P ＜ 0.005)，見表1。

表1 兩組治療效果比較

3 討論

淚小管阻塞是常見的多發(fā)性眼病，以農(nóng)村患者居多，主要癥狀是流淚，在刮風(fēng)或寒冷氣候中癥狀加重。淚小管阻塞可發(fā)生于各個(gè)年齡段，以中老年人多見，女性較男性更易受累。主要病因多為各種淚小管炎、結(jié)膜炎、角膜炎等引起炎癥反應(yīng)，波及淚小管，逐漸狹窄直至阻塞。淚小管阻塞，治療的方法不多，最常見的淚道激光、淚道內(nèi)窺鏡等都是有效的方法［2～10］，但是它保留了病變淚小管，有一定的復(fù)發(fā)率。淚小管切開常應(yīng)用于淚小管炎［11，12］，我院采取淚小管切開淚道植管術(shù)于淚道激光成型淚道植管對(duì)比研究、分析，希望找到更有療效的手術(shù)方法。

激光淚道成形是利用脈沖YAG激光與組織作用的瞬間高溫，在淚道內(nèi)通過氣化作用，將瘢痕、息肉等阻塞物清除。在本對(duì)比研究中，B組無效15眼(29.42%)，原因有:淚道阻塞部位太長，拔除硅膠管后上皮未及時(shí)張入，再次形成疤痕修復(fù)，再次阻塞;由于淚道激光手術(shù)時(shí)憑感覺，并非直視，帶有一定盲目性，可能形成假道或者阻塞部位不是激光切開的;在A組中，在顯微鏡下手術(shù)，在淚道探針的引導(dǎo)下，順下淚小管方向，切到并通過過阻塞部位，看到正常的淚小管黏膜時(shí)停止切開淚小管，在結(jié)膜面切除邊長為1 mm底向瞼緣的△淚小管組織，形成新的下淚小點(diǎn)，植入硅膠管后待3月后拆除，由于邁過了阻塞部位，不形成疤痕，由于直視下手術(shù)，所以成功率高。

關(guān)于手術(shù)方式的選擇，經(jīng)過我們的對(duì)比研究，雖然淚小管切開術(shù)比淚道激光成型術(shù)手術(shù)成功率高，但是個(gè)人認(rèn)為，在條件比較好的醫(yī)院有淚道激光的，可以先行淚道激光術(shù)，特別是淚小管阻塞長度比較短或阻塞僅為一層膜時(shí)，行淚道激光成型術(shù)+淚道植管術(shù)是非常有效的;在醫(yī)院條件比較差或沒有淚道激光，對(duì)于淚道阻塞長度比較長、淚小管疤痕、淚道激光術(shù)后復(fù)發(fā)者，選擇淚小管切開淚道植管是比較明智的選擇，這種患者做淚道激光或再次淚道激光，常因激光制造的新通道因上皮張入困難或再次行成疤痕條索而手術(shù)失敗。淚小管阻塞合并有慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞時(shí)，選擇淚小管切開+淚囊鼻腔吻合術(shù)+淚道植管術(shù)，因?yàn)槁詼I囊炎和鼻淚管阻塞時(shí)，淚小管因?yàn)殚L期炎癥破壞內(nèi)皮，如果行淚道激光往往會(huì)復(fù)發(fā)。淚道激光關(guān)鍵在于對(duì)淚道結(jié)構(gòu)非常熟悉，手術(shù)手法技巧，淚小管切開是在顯微鏡直視下，相對(duì)要求低一些。要求切開淚小管時(shí)，在結(jié)膜膜面切開，切過阻塞部位后，在結(jié)膜面切除邊長為1 mm底向瞼緣的△淚小管組織，形成新的淚小點(diǎn)，植入腰麻硅膠管，防止新建的淚小點(diǎn)閉鎖，切開淚小管在結(jié)膜面，外表看不到手術(shù)切口;新形成△的淚小點(diǎn)在淚湖里，有利于排出淚液。對(duì)于術(shù)后淚道支撐物，選擇麻醉硅膠管有很多的報(bào)道［2～10］，因?yàn)槁樽砉枘z管富有彈性，支撐成型的淚小管及淚小點(diǎn)，有利于創(chuàng)面上皮張入修復(fù)，避免成型的淚小管和淚小點(diǎn)閉鎖再次阻塞。

淚小管切開+淚道植管術(shù)是治療淚小管阻塞有效的方法之一，成功率高，復(fù)發(fā)率底，但是該手術(shù)要切開一定長度的淚小管，具有破壞淚小管的不利因素，適用于淚道阻塞長度比較長、淚小管疤痕、淚道激光術(shù)后復(fù)發(fā)者和淚小管阻塞合并有慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞者，其余的可以選擇淚道激光淚小管成型。

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