超聲引導(dǎo)下腔內(nèi)注射凝血酶治療假性動(dòng)脈瘤11例療效觀察

蒲英梅，辛艷芬

(四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院超聲科，四川 德陽(yáng) 618000)

假性動(dòng)脈瘤是一種較常見(jiàn)的血管病變，由于血管壁損傷血液外溢致受損動(dòng)脈旁形成一囊性腔隙，有持續(xù)性動(dòng)脈血流經(jīng)破口流進(jìn)、流出［1］。隨著血管介入技術(shù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)源性損傷所致假性動(dòng)脈瘤已經(jīng)成為一種較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。由于假性動(dòng)脈瘤局部腫脹疼痛、患肢活動(dòng)受限，具有增大可能和破裂危險(xiǎn)，積極診治非常必要。超聲引導(dǎo)下凝血酶注射法(ultrasound-guided intraluminal thrombin injection，UGTI)是近年來(lái)發(fā)展最快的治療假性動(dòng)脈瘤(false aneurysm，F(xiàn)A)的非手術(shù)方法。我院采用UGTI治療11例醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤均獲成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月至2012年12月，我院彩色多普勒超聲檢查確診股動(dòng)脈FA患者11例，均是穿刺股動(dòng)脈所致醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤。超聲均顯示股動(dòng)脈穿刺部位FA形成(圖1)，右側(cè)股動(dòng)脈8例，其中股總動(dòng)脈4例，股淺動(dòng)脈3例，股深動(dòng)脈1例;左側(cè)股動(dòng)脈3例，其中股總動(dòng)脈1例，股淺動(dòng)脈2例;瘤體直徑18.0～40.0 mm，平均25.0 mm;瘤體長(zhǎng)度15.0～46.0 mm，平均32.0 mm;瘤頸長(zhǎng)度4.0～25.2 mm，平均10.5 mm;瘤頸寬度1.3～3.7 mm，平均1.8 mm。彩色多普勒血流顯像(Color Doppler flow imaging，CDFI)顯示瘤腔內(nèi)充盈渦流樣彩色血流信號(hào)，瘤頸內(nèi)充盈五彩鑲嵌的花色血流信號(hào)(圖2);脈沖多普勒顯示瘤頸內(nèi)高速雙期雙向血流頻譜，收縮期血流速度高于舒張期血流速度(圖3)?；颊吣挲g29～78歲，平均60歲，男9例，女2例，局部腫脹9例，8例感局部疼痛，11例患肢局部均捫及搏動(dòng)性包塊，聽(tīng)診病變區(qū)均聞及血管雜音。

1.2 治療方法 患者平臥位，治療前觸診檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)均存在并經(jīng)超聲檢查確診。使用灰階超聲確定假性動(dòng)脈瘤的部位、大小;使用彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀察其血流紊亂情況，了解瘤頸寬度及長(zhǎng)度、瘤頸與動(dòng)脈關(guān)系、流入道與流出道的情況;在瘤頸部脈沖多普勒(PW)檢測(cè)觀察血流方向;同時(shí)觀察股動(dòng)脈、股靜脈狀態(tài)，制定治療預(yù)案。暴露FA部位，局部消毒鋪巾，超聲探頭以無(wú)菌手套包裹。將凝血酶干粉1支，用0.9%生理鹽水溶解成250 U/ml，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下，避開(kāi)瘤頸部，選擇合適的穿刺部位和穿刺方向，將18 gPTC針經(jīng)皮穿刺入假性動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)，穿刺進(jìn)針時(shí)關(guān)掉CDFI，以便清晰觀察針尖，向瘤腔內(nèi)緩慢注入凝血酶200～500 U，實(shí)時(shí)觀察瘤腔內(nèi)實(shí)性等回聲充填情況，即血栓化程度，使用CDFI評(píng)價(jià)有無(wú)殘余血流信號(hào)，瘤腔內(nèi)充滿(mǎn)實(shí)性等回聲、血流信號(hào)消失，說(shuō)明完全血栓化，達(dá)到封閉治療目的。檢查股動(dòng)脈和股靜脈是否通暢，同時(shí)檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)。拔出注射針頭，局部予以加壓包扎6 h。治療后患者臥床制動(dòng)24 h。治療后第一天復(fù)查超聲，檢查假性動(dòng)脈瘤內(nèi)有無(wú)血流再現(xiàn)。觀察無(wú)并發(fā)癥及其他不適后予以出院。所用儀器和材料為:Aloka а10型彩色多普勒超聲診斷儀，9～13 MHz線(xiàn)陣探頭，患肢局部腫脹明顯可結(jié)合使用3.5～5.0 MHz凸陣探頭。18 gPTC針1支，三通附帶注射導(dǎo)管1具，2 ml注射器3～5具，250 ml 0.9%生理鹽水1瓶，凝血酶干粉1支(500 U/支，長(zhǎng)春國(guó)奧藥業(yè)有限公司)，無(wú)菌手套4副等。

圖1 超聲顯示股動(dòng)脈FA

圖2 彩色多普勒超聲顯示FA腔及瘤頸內(nèi)血流信號(hào)

圖3 脈沖多普勒顯示雙期雙向血流頻譜

2 結(jié)果

11例FA經(jīng)超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療(圖4)，凝血酶注射計(jì)量200～500 U，血栓形成時(shí)間30 s至4 min，10例患者初次注射凝血酶后即完全血栓化，1例患者注射凝血酶2次后完全血栓化。11例患者治療后雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)均存在，患肢局部包塊搏動(dòng)性及血管雜音均消失;超聲顯示FA內(nèi)無(wú)血流再現(xiàn)，瘤腔內(nèi)充滿(mǎn)實(shí)性等回聲(圖5);均未出現(xiàn)急性動(dòng)脈血栓形成、出血、感染、栓塞并發(fā)癥，患肢感覺(jué)、活動(dòng)等功能均良好。治療后第一天復(fù)查超聲，11例FA內(nèi)無(wú)血流再現(xiàn)。隨訪3月、半年、1年，隨訪率分別為:89.2%、80.3%、69.1%，均無(wú)復(fù)發(fā)，未發(fā)生患肢缺血、活動(dòng)及感覺(jué)障礙等栓塞并發(fā)癥。

圖4 經(jīng)皮穿刺瘤腔內(nèi)凝血酶注射過(guò)程中聲像

圖5 超聲顯示FA腔內(nèi)血栓形成，無(wú)血流再現(xiàn)

3 討論

FA是指動(dòng)脈壁破裂后，血液通過(guò)裂口進(jìn)入血管周?chē)M織形成的一個(gè)或多個(gè)腔隙，有管道與動(dòng)脈相通［2］。FA是血管外科常見(jiàn)的臨床疾病，炎癥、外傷、注射吸毒等均可能導(dǎo)致FA的發(fā)生。FA的臨床表現(xiàn)為皮下瘀斑擴(kuò)大、局部疼痛、搏動(dòng)性包塊，局部聞及血管雜音，彩色多普勒超聲可對(duì)其進(jìn)行診斷。超聲表現(xiàn)為:瘤體邊界清楚，瘤壁多呈低回聲，瘤腔內(nèi)可探及渦流樣彩色血流信號(hào)，動(dòng)脈與瘤腔相通處見(jiàn)一股五彩鑲嵌花色血流射人瘤腔內(nèi)。脈沖多普勒于瘤腔內(nèi)可探及動(dòng)脈血流頻譜，瘤頸處可檢測(cè)到收縮期高速血流和舒張期反向血流頻譜，即“雙期雙向”血流頻譜。隨著臨床上血管介入技術(shù)的廣泛開(kāi)展，每天有數(shù)以千計(jì)的患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈或外周動(dòng)脈造影診斷，最常用導(dǎo)管穿刺入路是股動(dòng)脈，加之透析通路穿刺等原因，醫(yī)源性損傷所致的股動(dòng)脈FA也越來(lái)越多見(jiàn)。根據(jù)股動(dòng)脈穿刺、介入治療后局部出現(xiàn)搏動(dòng)性包塊，伴有雜音和震顫，壓迫近端動(dòng)脈時(shí)包塊縮小等臨床表現(xiàn)診斷一般不困難。彩色多普勒超聲對(duì)FA的定性診斷準(zhǔn)確率幾乎達(dá)100%，故可作為首選的輔助檢查。

由于FA具有增大可能和破裂危險(xiǎn)，一經(jīng)確診就應(yīng)該采取治療措施。FA治療方法可分為兩大類(lèi):傳統(tǒng)外科手術(shù)和微創(chuàng)治療手段，傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高已逐漸為微創(chuàng)治療手段代替。微創(chuàng)治療手段包括:超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下壓迫治療、凝血酶腔內(nèi)注射或血管腔內(nèi)治療［1］。在過(guò)去，外科手術(shù)是治療FA的標(biāo)準(zhǔn)方式。1992年首次報(bào)道采用超聲引導(dǎo)壓迫法(US-guided compression repair，UGCR)治療 FA，此技術(shù)安全有效，可使約75%股動(dòng)脈FA血栓化。然而該方法需要長(zhǎng)時(shí)間壓迫(1 h或超過(guò)1 h)才能獲得成功，操作者很辛苦，患者也很疼痛［3］。凝血酶為速效凝血?jiǎng)?，可直接使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白質(zhì)，從而促進(jìn)血液凝固［4］。1998年Kang等采用UGTI治療醫(yī)源性FA獲得成功。隨著介入性超聲技術(shù)的成熟，UGTI逐漸開(kāi)展，其凝血效果好，起效迅速，比較傳統(tǒng)的手術(shù)方法具有操作簡(jiǎn)便、快速有效、微創(chuàng)、危險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)，修復(fù)成功率在96%以上，復(fù)發(fā)率在1.5%以下［5］，即使對(duì)于正在接受抗凝治療或抗血小板治療的患者依然有效，還可適用于深部的假性動(dòng)脈瘤，因此，UGTI在臨床得到更廣泛的應(yīng)用。

需要強(qiáng)調(diào)的是，UGTI的所有的操作步驟必須在超聲的全程引導(dǎo)和監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，以避免穿刺針誤入股動(dòng)脈或股靜脈導(dǎo)致正常動(dòng)脈或靜脈栓塞的發(fā)生。注射凝血酶時(shí)，注意針頭避開(kāi)瘤頸部、瘤腔邊緣血流緩慢處，以免將凝血酶注入股動(dòng)脈;注射凝血酶時(shí)需要緩慢、勻速的進(jìn)行，對(duì)于瘤頸粗短且瘤腔小的FA操作時(shí)更應(yīng)小心。凝血酶的用量根據(jù)瘤腔體積來(lái)確定，建議使用最小量，最佳劑量目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多為300～1000 U，一般不超過(guò)2000 U。有文獻(xiàn)報(bào)道所用凝血酶溶液的濃度為 100～1000 U/ml［6］。只要能夠使瘤腔完全閉塞，凝血酶注射的量越少越安全。絕大部分的患者在注射凝血酶后數(shù)秒鐘動(dòng)脈瘤內(nèi)開(kāi)始有血栓形成，數(shù)分鐘內(nèi)瘤腔內(nèi)即可觀察到大量血栓形成，很少有治療時(shí)間超過(guò)15 min者［3］。

UGTI的并發(fā)癥發(fā)生率極低，其并發(fā)癥主要為動(dòng)脈腔內(nèi)急性血栓形成、靜脈血栓和藥物過(guò)敏［7］。如何減少并發(fā)癥，我們的體會(huì)是:①?lài)?yán)格無(wú)菌操作，防止感染;②在操作時(shí)超聲穿刺準(zhǔn)確定位，并在超聲觀察下針尖遠(yuǎn)離瘤頸、瘤腔邊緣血流緩慢處，緩慢注射凝血酶，血栓充滿(mǎn)3/4瘤體時(shí)即可停止注射，這可減少瘤腔內(nèi)注射凝血酶的劑量［8］。③在選擇進(jìn)行凝血酶栓塞治療的FA，瘤頸直徑不應(yīng)過(guò)粗，否則可能易導(dǎo)致凝血酶反流至股動(dòng)脈而引起急性動(dòng)脈血栓形成［9］。④凝血酶過(guò)敏的情況較為少見(jiàn)，但也有非常嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)道［7］。因此，既往有凝血酶過(guò)敏史的患者應(yīng)被視為UGTI治療的禁忌證，對(duì)于那些非首次接受凝血酶注射的患者，術(shù)前進(jìn)行皮試有助于減少過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。

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