腦出血術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析及護(hù)理

趙二勤 萱改麗 王翠霞

下肢深靜脈血栓(DVT)形成是指下肢筋膜內(nèi)靜脈血栓形成，包括小腿深靜脈(脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌肉靜脈竇)，以及腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈、髂靜脈。血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞靜脈管道，導(dǎo)致靜脈回流障礙。下肢DVT是開(kāi)顱術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，下肢DVT多發(fā)生在術(shù)后1周［1］，血栓形成過(guò)程不易發(fā)覺(jué)，也可因栓子脫落而導(dǎo)致肺栓塞，甚或危及患者的生命?，F(xiàn)將2011年1月至2012年12月以來(lái)漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)外科和康復(fù)科8例腦出血術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2012年12月以來(lái)我院神經(jīng)外科行腦出血手術(shù)治療226例，發(fā)現(xiàn)有8例并發(fā)DVT，發(fā)生于術(shù)后3～26 d，其中3～7 d者5例，1例發(fā)生于3周后。其中男6例，女2例;年齡40～83歲;左下肢6例，右下肢2例，7例發(fā)生在偏癱肢體側(cè)。8例患者均出現(xiàn)下肢腫脹、淺表靜脈擴(kuò)張、局部皮溫升高、患側(cè)肢體明顯較健側(cè)肢體同區(qū)域增粗。4例清醒患者僅1例有輕微患肢疼痛，另3例患者除不明原因低熱外無(wú)明顯自我感覺(jué)癥狀。8例患者均經(jīng)彩色超聲或血管造影證實(shí)患肢遠(yuǎn)端血液充盈缺損，明顯血栓形成。

1.2 方法 7例患者采用非手術(shù)療法，給予溶栓及抗凝，活血化瘀和改善循環(huán)等治療。同時(shí)給予抬高患肢及加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和病情觀察等綜合護(hù)理措施。1例患者轉(zhuǎn)普外科給予下腔靜脈內(nèi)安置濾過(guò)裝置后轉(zhuǎn)回康復(fù)科，后恢復(fù)較好。

2 結(jié)果

8例患者均取得良好療效，臨床癥狀改善，腫脹逐漸消失，經(jīng)彩超檢查證實(shí)下肢靜脈通暢較好，治療時(shí)間14～28 d，無(wú)1例發(fā)生肺栓塞，無(wú)死亡病例。

3 討論

3.1 下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析 DVT形成的原因:Vircho于1856年提出靜脈血栓形成的三大因素是血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，目前仍被各國(guó)學(xué)者所公認(rèn)［2］。腦出血術(shù)后患者由于其疾病的特殊性更易于出現(xiàn)下肢DVT，分析原因如下。

3.1.1 手術(shù)制動(dòng)及肢體活動(dòng)障礙 腦出血手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間不能變換體位是導(dǎo)致血流放緩的一個(gè)重要因素。腦出血患者常導(dǎo)致患者一側(cè)肢體活動(dòng)障礙，甚或患者出現(xiàn)昏迷，長(zhǎng)期臥床，肢體自主活動(dòng)不能，進(jìn)而導(dǎo)致血流滯緩。本組8例下肢深靜脈血栓形成中有7例發(fā)生在偏癱側(cè)肢體更證明了這一點(diǎn)。

3.1.2 血管刺激性藥物的應(yīng)用 患者術(shù)后要應(yīng)用甘露醇、吡拉西坦及抗生素等對(duì)血管刺激性較強(qiáng)的藥物，長(zhǎng)期反復(fù)使用上述藥物可導(dǎo)致血管壁損傷，血管通透性增加。由于血管內(nèi)皮損傷可引起多種血管活性物質(zhì)釋放，導(dǎo)致血小板聚集、黏附，易于形成血栓。

3.1.3 機(jī)體脫水 腦出血術(shù)后患者為治療腦水腫給予甘露醇、速尿等脫水藥物應(yīng)用治療，腦出血患者反復(fù)嘔吐造成胃液大量喪失，均造成血液中水分減少，血液濃縮而處于高凝狀態(tài)。同時(shí)患者由于應(yīng)激出現(xiàn)的消化道潰瘍出血及高血糖或/和下丘腦功能障礙出現(xiàn)的高熱、尿崩等癥狀均易于造成水分喪失，血液粘稠度增加。

3.1.4 凝血機(jī)制 腦出血手術(shù)患者由于手術(shù)創(chuàng)傷促使受損組織及血小板釋放凝血酶原激酶和血管收縮因子，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)處于應(yīng)激活躍狀態(tài)，及止血藥物等應(yīng)用也可促使血液處于高凝狀態(tài)，易于血栓形成。高凝狀態(tài)、酸中毒和失血均可使凝血時(shí)間縮短，可導(dǎo)致深靜脈血栓［1］。

3.1.5 其他因素 本組病例中6例為肥胖患者，其中3例有糖尿病病史，3例既往有心腦血管疾病病史。8例病例中有6例患者年齡大于60歲。因此考慮腦出血術(shù)后患者并發(fā)下肢DVT和患者高齡、肥胖、糖尿病、血管硬化等因素密切相關(guān)。

3.2 預(yù)防性護(hù)理 如果手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，可以間歇使用腓腸肌泵，或間歇擠壓腓腸肌、比目魚(yú)肌及給予下肢肢體按摩。術(shù)后盡早幫助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，對(duì)于昏迷患者或者肢體偏癱患者給予被動(dòng)肢體按摩，促進(jìn)血液回流，防止血液滯留。腦出血術(shù)后清醒患者應(yīng)早期適當(dāng)床上運(yùn)動(dòng)，及早引導(dǎo)患者主動(dòng)伸屈肢體，并行足踝的伸屈、環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)。主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)肢體時(shí)動(dòng)作要輕柔、緩慢，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位。也可穿彈力襪或間斷應(yīng)用彈力繃帶及配合使用氣壓治療儀壓迫淺靜脈以利深靜脈血液回流。亦可抬高下肢20°～30°，使下肢遠(yuǎn)端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過(guò)度屈髖，影響靜脈回流。［3］清醒患者病情穩(wěn)定后盡早下床活動(dòng)，系統(tǒng)早期活動(dòng)方案能提高下肢靜脈血流速度，安全、有效地預(yù)防腦出血術(shù)后患者下肢DVT的形成。［4］向患者及家屬解釋早期進(jìn)行功能鍛煉的重要性并掌握正確的鍛煉方法。

盡量避免患者股靜脈穿刺及下肢靜脈輸液，尤其偏癱側(cè)輸液，避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺，注意預(yù)防并盡可能的減少靜脈炎的發(fā)生。輸液中應(yīng)加強(qiáng)巡視，及早發(fā)現(xiàn)藥液滲漏情況，及早更換穿刺部位。在密切觀察患者病情的同時(shí)應(yīng)注意觀察下肢的皮膚溫度、色澤、水腫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。一旦發(fā)現(xiàn)穿刺靜脈局部紅腫時(shí)，盡早給予抬高患肢，并給予95%乙醇或50%硫酸鎂濕敷。并注意觀察肢體局部及遠(yuǎn)端腫脹變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

診療過(guò)程中盡可能減少止血藥物應(yīng)用以免血液處于高凝狀態(tài)，必要時(shí)可以給予低分子肝素鈣皮下注射以抗凝，靜滴低分子右旋糖酐活血化瘀及增加靜脈張力。同時(shí)注意高危人群(如高齡、肥胖、伴有糖尿病和心血管病者等)的病情嚴(yán)密觀察，尤其血糖過(guò)高時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生并較好控制。要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和飲食護(hù)理及健康教育。

3.3 下肢深靜脈血栓形成后的護(hù)理

3.3.1 肢體護(hù)理 患者肢體腫脹并經(jīng)血管彩超或血管造影檢查證實(shí)為下肢深靜脈血栓形成后，應(yīng)讓患者絕對(duì)臥床并抬高患肢20°～30°，避免擠壓或者按摩患肢，禁止對(duì)患肢壓迫性的操作或檢查，以免栓子脫落造成其他部位出現(xiàn)血栓而導(dǎo)致病情加重，甚或危及生命。同時(shí)注意觀察患者患肢腫脹情況，可以每晨在患肢同一部位測(cè)量周徑，了解消腫情況。

3.3.2 應(yīng)用溶栓藥物期間的護(hù)理 注意觀察藥物輸注時(shí)有無(wú)藥物滲漏，以免加重病情。并且要了解抗凝藥物作用及不良反應(yīng)，注意監(jiān)測(cè)血小板及出凝血時(shí)間等，注意觀察有無(wú)出血傾向，能做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)報(bào)告處理。應(yīng)注意觀察患者有無(wú)肺栓塞的表現(xiàn):血痰、劇烈胸痛、呼吸困難、出汗伴心動(dòng)過(guò)緩及低氧血癥等。如發(fā)現(xiàn)有上述癥狀，應(yīng)讓患者避免下床及翻動(dòng)，避免深呼吸及咳嗽等劇烈動(dòng)作，可緊急給予高流量吸氧并注意觀察有無(wú)其他器官再栓塞的癥狀加重的變化［5］。

3.3.3 心理護(hù)理 對(duì)于清醒患者應(yīng)避免給患者造成心理壓力，在對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教的同時(shí)加強(qiáng)溝通。既要讓患者及家屬了解下肢DVT的危險(xiǎn)性及治療方法，又要讓其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)給予心理安慰和疏導(dǎo)，使患者保持心情愉悅。

3.3.4 飲食等護(hù)理 給予低鹽、低脂、高纖維素，清淡易消化飲食為主，多飲水，避免血液粘稠度增加?；杳曰颊邞?yīng)留置胃管，仍應(yīng)給予清淡，易消化食物為主。同時(shí)要保持大便通暢，避免用力排便導(dǎo)致腹壓增高而導(dǎo)致栓子脫落。加強(qiáng)晨、晚間護(hù)理，保持室內(nèi)適當(dāng)通風(fēng)，保持床單等用品清潔、干燥，為患者順利康復(fù)創(chuàng)造一個(gè)舒適的良好的休息環(huán)境。

總之下肢DVT形成是腦出血術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其形成原因不僅和手術(shù)制動(dòng)、肢體活動(dòng)障礙、血管刺激性藥物的應(yīng)用、機(jī)體脫水及血液高凝狀態(tài)因素有關(guān)，同時(shí)也和患者高齡、肥胖、糖尿病、血管硬化等因素密切相關(guān)。護(hù)理工作在預(yù)防過(guò)程中起著非常重要的作用，因此臨床護(hù)理人員要對(duì)下肢DVT有較高的認(rèn)識(shí)，要對(duì)其形成原因及護(hù)理措施有全面的掌握。通過(guò)細(xì)心的護(hù)理觀察和預(yù)防性護(hù)理措施的采取，減少下肢DVT的發(fā)生，以提高護(hù)理質(zhì)量和治療效果。腦出血術(shù)后下肢DVT形成后給予有效護(hù)理措施應(yīng)用，能減少患者痛苦，有效避免肺栓塞，為患者早日順利康復(fù)提供了保障。

［1］ 趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)．第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:329-330．

［2］ 童瑪玲.預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成的護(hù)理．實(shí)用護(hù)理雜志，1997，13(12):637-638．

［3］ 黨世民.外科護(hù)理學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:346-347．

［4］ 李春霞，謝春雷，李愛(ài)文，等.早期活動(dòng)對(duì)預(yù)防腦出血患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的作用．中華護(hù)理雜志，2011，46(1):37-39．

［5］ 李婷婷，張 華，王 婷，等.神經(jīng)外科患者下肢深靜脈血栓形成原因及護(hù)理．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9(4):158-159．