超早期腦梗死尿激酶溶栓治療臨床觀察

劉敏

超早期腦梗死尿激酶溶栓治療臨床觀察

劉敏

目的評價超早期腦梗死尿激酶溶栓治療的臨床療效及安全性。方法選擇發(fā)病6 h內(nèi)的超早期腦梗死患者58例，應(yīng)用國產(chǎn)尿激酶100～150萬單位+生理鹽水100 ml持續(xù)30 min靜脈滴注，之后給予脫水減輕腦水腫、改善腦循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞治療，溶栓治療24 h后頭顱CT如無出血常規(guī)給予抗血小板治療，觀察溶栓治療前后神經(jīng)功能缺損評分變化。結(jié)果58例患者中基本痊愈18例，顯著進(jìn)步21例，進(jìn)步15例，無變化3例，惡化1例。結(jié)論在嚴(yán)格掌握溶栓適應(yīng)證基礎(chǔ)上應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓治療超早期腦梗死安全有效。

超早期；腦梗死；尿激酶；溶栓治療

急性腦梗死是我國最常見的腦血管病，致殘、致死率高，嚴(yán)重危害著中老年人的生命與健康。近年來偱證醫(yī)學(xué)證實(shí)，超早期溶栓治療可以有效改善臨床癥狀及預(yù)后，顯著提高患者的生活質(zhì)量。重組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)和尿激酶(UK)是我國目前使用的主要溶栓藥物，由于rtPA價格昂貴，基層醫(yī)院難以推廣，而尿激酶已廣泛應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)對我科2009年1月至2012年12月尿激酶靜脈溶栓治療超早期腦梗死患者58例結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，評價其臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 58例患者均符合第四屆全國腦血管病會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男39例，女19例，年齡35～75歲，平均58.2歲，均為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死，其中心源性梗死3例。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～80歲。②發(fā)病6 h以內(nèi)。③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 h，且比較嚴(yán)重(NIHSS評分4～22分)。④頭顱CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。⑤患者或家屬簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。②近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。③嚴(yán)重心肝腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。④體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)。⑤已口服抗凝藥且INR>1.5；48 h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)。⑥PLT<100×109/L,血糖<2.7 mmol/L。⑦收縮壓>180 mm Hg或舒張壓>100 mm Hg。⑧妊娠。⑨不合作。

1.4治療方法 尿激酶(商品名洛欣，廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司)100～150萬IU，溶于生理鹽水100～200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，溶栓過程中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及神經(jīng)功能評分情況，如患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性血壓升高、惡心或嘔吐，立即停用溶栓藥物并行頭顱CT檢查，溶栓治療同時給予減輕腦水腫、清除自由基、保護(hù)腦細(xì)胞常規(guī)治療，溶栓治療后24 h復(fù)查頭顱CT，無出血者常規(guī)給予抗血小板聚集治療。

1.5療效判定 用藥前、用藥后2 h、24 h、7 d、21 d分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分并判定療效?；救涸u分減少91%～100%；顯著進(jìn)步：評分減少46%～90%；進(jìn)步：評分減少18%～45%；無變化：評分減少17%以下；惡化：評分增加或死亡。

2 結(jié)果

基本痊愈18例，顯著進(jìn)步21例，進(jìn)步15例，無變化3例，惡化1例，溶栓總有效率93.1%，溶栓患者中無死亡病例，皮膚黏膜出血5例，2例小量上消化道出血，1例梗死灶內(nèi)滲血，2例再閉塞。

3 討論

急性梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成。缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可逆性是缺血性腦卒中患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)[2]。傳統(tǒng)活血化瘀，擴(kuò)張腦血管治療難以根除已經(jīng)形成的血栓，近年來研究證實(shí)，發(fā)病6 h內(nèi)采用尿激酶溶栓是一種安全有效的治療方法[3]。尿激酶能直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，纖溶酶不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子VIII等，從而發(fā)揮溶栓作用。本文資料顯示，尿激酶溶栓總有效率達(dá)93.1%，說明該藥可及時再通閉塞的血管，使缺血腦組織在出現(xiàn)不可逆損害之前，得到及時供血，減少或避免腦功能的缺損。

出血是溶栓治療最常見的并發(fā)癥，以皮膚黏膜出血最常見，一般無需特殊處理，其次是上消化道出血，經(jīng)制酸保護(hù)胃黏膜治療多可停止，最嚴(yán)重的是腦出血，多發(fā)生在溶栓治療后24 h內(nèi)，因此要常規(guī)復(fù)查頭顱CT，多數(shù)腦出血并無臨床癥狀的加重，并不需要特殊處理，如發(fā)生癥狀性腦出血，則需根據(jù)出血量及出血部位選擇手術(shù)治療或常規(guī)保守治療。應(yīng)用溶栓藥后，殘余的血栓具有促凝作用，短期內(nèi)可能發(fā)生再閉塞，本研究中有2例再閉塞病例，有報(bào)道認(rèn)為溶栓后24 h內(nèi)應(yīng)用低分子肝素鈣可以預(yù)防再閉塞，但目前尚缺乏偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議謹(jǐn)慎使用。

對于癥狀輕微或癥狀好轉(zhuǎn)的患者是否溶栓，目前尚處于研究階段，此類患者如果不溶栓，病情再次加重時就已失去溶栓時機(jī)，國外許多指南都沒有規(guī)定NIHSS的下限，臨床研究發(fā)現(xiàn)此類患者溶栓治療病情好轉(zhuǎn)，血管再通率高，出血風(fēng)險(xiǎn)并不高于安慰劑組，本院規(guī)定NIHSS評分4分為靜脈溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于心源性梗死是否溶栓，目前指南并未把心源性梗死列為溶栓禁忌證，因?yàn)樾脑葱运ㄗ用撀浜笤谘茏咝羞^程中吸附了血小板等很多物質(zhì)，溶栓可能有效，但其溶栓效果較差，出血轉(zhuǎn)化率較高，必需更加嚴(yán)格把握適應(yīng)證，如時間窗、血壓等，并與患者或家屬充分溝通，請其權(quán)衡利弊，以免引起不必要的糾紛。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996,29(6)：379.

[2] 賈建平.神經(jīng)病學(xué)(第6版).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:176.

[3] 國家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組.急性腦梗死(6 h以內(nèi))靜脈溶栓治療.中華神經(jīng)科雜志，2002，35(4)：210-213.

450000 鄭州市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科