新生兒化膿性腦炎早期診治臨床分析(附18例)

劉德英 王功僚

新生兒化膿性腦膜炎(neonatal Purulent meningtis)早期缺乏典型的癥狀和體征，病死率高達(dá)50% ～60%［1］，造成早期診斷困難。當(dāng)發(fā)現(xiàn)驚厥和顱內(nèi)壓高時(shí)已到疾病晚期，失去最佳的治療時(shí)機(jī)，一旦疑診選擇何種抗生素是決定治療成敗的關(guān)鍵［2］。現(xiàn)將新生兒科2010年01月至2011年12月的新生兒化膿性腦膜炎18例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合第4版《新生兒學(xué)》［1］中新生兒化膿性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②日齡1～28 d。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①先天性腦腫、腦脊膜膨出、顱骨骨折合并顱內(nèi)感染患兒。②各種原因延誤診治的新生兒化膿性腦膜炎病例。③不能堅(jiān)持治療或資料不全病例。

1.3 一般情況 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)18例，男10例，女8例 胎齡(38±2.5)周，體重(2950±550)g，日齡(13±7)d。基礎(chǔ)疾病分別為敗血癥、腦炎、膿皰瘡、結(jié)膜炎、蜂窩組織炎、新生兒敗血癥，胎膜早破。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 見表1。

表1 新生兒化膿性腦炎的臨床表現(xiàn)(例，%)

2.2.1 腦脊液檢查 WBC ＞100×106/L 10例，(＞30～100)×106/L 4例，(20～30)×106/L 4例，多核細(xì)胞百分比占優(yōu)勢(shì)12例，淋巴細(xì)胞百分比占優(yōu)勢(shì)6例;18例蛋白質(zhì)定量＞1.7 g/L，葡萄糖＜2.2 mmol/L 15例，≥2.2 mmol/L 3例(結(jié)果均低于患兒當(dāng)時(shí)血糖的50%);氯化物改變不明顯。

2.2.2 細(xì)菌培養(yǎng) 腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性6例，依次為葡萄球菌3例(其中表皮葡萄球菌1例，溶血葡萄球菌1例、金黃色葡萄球菌1例)，大腸埃希菌1例、李斯特菌1例，藤黃微球菌1例。血培養(yǎng)陽(yáng)性4例，其中大腸埃希菌1例，葡萄球菌2例(其中表皮葡萄球菌1例，溶血葡萄球菌1例)，無(wú)乳鏈球菌1例。有3例腦脊液和血培養(yǎng)為同一細(xì)菌。腰穿前均使用抗生素。

2.2.3 頭部影像學(xué)檢查 頭CT檢查18例，8例主要表現(xiàn)腦外間隙擴(kuò)大、腦溝增寬，2例表現(xiàn)腦室增大，1例表現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)低密度灶，腦實(shí)質(zhì)出血1例，硬膜下積液1例，余下3例正常表現(xiàn)。

2.2.4 其他輔助檢查 CRP＞8 mg/L 13例。血常規(guī)白細(xì)胞≤4.0×109/L共2例;4.0×109/L-10.0×109/L共3例;10.0×109/L-20.0×109/L 4例;＞20×109/L 9例，PLT＜150×109/L 3例。C反應(yīng)蛋白與白細(xì)胞總數(shù)同時(shí)增高9例。心肌酶異常1例。肝功能轉(zhuǎn)氨酶異常1例。PT、APTT延長(zhǎng)2例。低血糖癥1例，高血糖癥4例，代謝性酸中毒3例，代謝性堿中毒1例。

2.3.1 治療與轉(zhuǎn)歸 入院初始治療選用頭孢曲松，腦脊液常規(guī)檢查支持化膿性腦膜炎后即加美羅培南聯(lián)合治療14例。腦脊液培養(yǎng)或血培養(yǎng)明確病原菌后根據(jù)藥敏結(jié)果及臨床療效調(diào)整能透過血腦屏障的抗生素。同時(shí)給予對(duì)癥支持治療，14例予靜脈丙種球蛋白，1例予血漿支持治療，呼吸暫停者給予新生兒呼吸自救儀震動(dòng)刺激均能緩解和血氧飽和度保持正常。治愈14例:住院時(shí)間15-21 d14例，＞21 d2例。出院時(shí)腦積水1例，硬膜下積液1例。放棄治療1例，死亡1例(合并腦實(shí)質(zhì)出血，顱內(nèi)壓顯著高出現(xiàn)腦疝及呼吸衰竭，搶救無(wú)效死亡)。

2.3.2 隨訪 14例痊愈出院定期隨訪正常，1例出院時(shí)腦積水、6月隨訪無(wú)改善行腦室腹腔分流術(shù)。1例放棄治療者和1例硬膜下積液者失訪。

3 討論

化膿性腦膜炎是新生兒常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，起病時(shí)的表現(xiàn)與敗血癥相似。本組新生兒在發(fā)病的初期出現(xiàn)了不典型的化膿性腦膜炎表現(xiàn)，如體溫異常(發(fā)熱或體溫不升)占61.1%，哭聲弱或呻吟占50%，呼吸暫停、肌張力改變和前囟緊張或飽滿均占38.9%，原始反射減弱占33.3%。常以1～2個(gè)癥狀起病，本組以體溫異常和哭聲減弱或呻吟最為常見。而腦膜刺激征，驚厥等典型的化膿性腦膜炎癥狀體征少有出現(xiàn)。故對(duì)發(fā)熱新生兒神經(jīng)方面體征要重點(diǎn)觀察肌張力和前囟情況，如有驚厥，意識(shí)障礙已不是早期表現(xiàn)。

在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，外周血象、血糖檢測(cè)、血?dú)夥治?、肝功能及心肌酶譜檢查無(wú)特異性。本組外周血象白細(xì)胞≤4.0×109/L 2例，占11.1%;＞20×109/L 9例，占50%。未見血白細(xì)胞總數(shù)明顯異?，F(xiàn)象，與劉氏［3］報(bào)道的新生兒化膿性腦膜炎血白細(xì)胞總數(shù)明顯異常占90.3%不相符，本組病例CRP＞8 mg/L 13例，占72.2%，與劉氏［3］報(bào)道的67.7%相近，說明新生兒化膿性腦膜炎CRP增高陽(yáng)性率較高。然而外周血象白細(xì)胞總數(shù)異常和CRP增高，僅為感染的指標(biāo)參考，結(jié)合患兒的癥狀和體征，作出腰穿行腦脊液檢查的決策［4］。所以應(yīng)對(duì)新生兒化膿性腦膜炎保持高度警惕，積極行腰穿檢查腦脊液，能夠較大提高新生兒化膿性腦膜炎早期診斷率。

腦脊液的異常改變是診斷化膿性腦膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，典型的化膿性腦膜炎應(yīng)是白細(xì)胞、蛋白增高，糖降低，白細(xì)胞中應(yīng)以中性粒細(xì)胞為主。本組18例腦脊液檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和蛋白均增高，但淋巴細(xì)胞為主6例，占33.3%，葡萄糖≥2.2 mmol/L 3例，占16.7%，這些與典型的化膿性腦膜炎存在較大差異。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)新生兒化膿性腦膜炎部分患兒早期腦脊液指標(biāo)處于臨界狀態(tài)，1～2 d后復(fù)查則改變典型，可能與腰時(shí)間早有關(guān)［5］。提示高度懷疑者及時(shí)復(fù)查。目前國(guó)內(nèi)臨床診斷化膿性腦膜炎的患兒中，腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率低［4］，本組腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性6例，僅占33.3%，說明一旦疑診化膿性腦膜炎應(yīng)立即經(jīng)驗(yàn)性選用可能有效但不良反應(yīng)小，可通過血腦屏障的抗生素，之后再根據(jù)藥敏結(jié)果及臨床療效調(diào)整抗生素，本組頭顱 CT結(jié)果除3例表現(xiàn)正常外，其他均顯示異常，占83.3%，有較高的陽(yáng)性率，提示腦脊液檢測(cè)結(jié)合頭顱CT檢查可提高診斷陽(yáng)性率。

本組在治療上選用抗菌譜廣，敏感高的頭孢曲松和美羅培南抗生素，治愈率77.8%，收到良好的治療效果。所以治療上在沒有明確病原菌及藥敏實(shí)驗(yàn)回報(bào)的情況下應(yīng)采用重拳出擊的原則，給予能透過血腦屏障，抗菌譜覆蓋廣的藥物，如三代或四代頭孢菌素、美羅培南、萬(wàn)古霉素，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)支持療法，它是近年來改善預(yù)后的關(guān)鍵［6］。

總之，新生兒化膿性腦膜炎早期關(guān)鍵在于提高警惕，應(yīng)觀察患兒有無(wú)體溫改變，前囟張力改變，肌張力改變等，盡早行腰穿檢查。一旦確診，需“重拳出擊”，及早應(yīng)用抗生素。

［1］ 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:347-351．

［2］ DE Gaudio M，Chiappini E，Galli L，et al.Therapeutic management of bacterial meningitis in children a systematic review and comparison of published guidelines from a European perspective．Chemother，2010，22(4):226-237．

［3］ 劉改英，伊文芳，李彬．新生兒化膿性腦膜炎31例診治分析．臨床合理用藥，2012，5(7 c):87．

［4］ 劉英，刁玉霞，鞠秀明，等．新生兒化膿性腦膜炎的早期臨床特征．中國(guó)婦幼保健，2012，27(10):1482．

［5］ 阮婉芬，潘敏儀．新生兒化膿性腦膜炎早期診斷治療體系的建立．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師．醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14(14):165．

［6］ 閆虹．新生兒不典型化膿性腦膜炎24例臨床特點(diǎn)回顧性分析．中國(guó)中西結(jié)合兒科學(xué)，2012，4(3):279．