動態(tài)監(jiān)測重癥肺炎患者血乳酸、中心靜脈血氧飽和度及D-二聚體的臨床意義

張小芳，田 野，蘇 咸

(四川省新津縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 新津 611400)

重癥肺炎［1］是以肺部感染為主伴有多器官功能損害為特征的復雜臨床綜合征，病理生理基礎主要為低氧和組織低灌注。重癥肺炎病情危重，若不及時治療，極易出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，引發(fā)多臟器功能障礙，甚至出現(xiàn)感染中毒性休克。早期有效的抗生素及全身支持治療是改善患者預后的重要舉措。及時獲得患者的治療反應，評估患者預后對于指導ICU調(diào)整治療方案、評估患者預后具有重要的意義。血乳酸是監(jiān)測和評估全身的氧代謝及組織灌注的指標，它的水平升高反映了無氧代謝的增加，而中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)為來自全身灌注血管床的混合靜脈血氧飽和度的平均值，其反映氧供應和氧需要的平衡狀態(tài)，可用于判斷組織的氧合狀態(tài)，正常值在70%左右［2］。同時，隨著人們對炎癥研究的不斷深入，目前認為凝血/纖溶系統(tǒng)功能障礙在炎癥發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用。研究證實，感染的程度不同，可伴有不同程度和范圍的凝血系統(tǒng)的激活［3，4］。D-二聚體是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白降解后形成的特異性降解產(chǎn)物，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標記物之一。血乳酸、ScvO2、D-二聚體三者聯(lián)合測定，并動態(tài)觀察，可以從不同層面反映氧供氧需及炎癥，凝血之間的關系。筆者回顧性分析我院68例重癥肺炎患者動態(tài)動脈血乳酸、ScvO2及D-二聚體水平，以及與患者急性生理學、年齡及既往疾病評估預后系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分的相關性研究，探討以上三項指標檢測與重癥肺炎嚴重程度及預后的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取新津縣人民醫(yī)院綜合ICU病房2010年7月14日至2011年11月30日68例重癥肺炎患者為研究對象。重癥肺炎診斷標準:根據(jù)美國胸科協(xié)會(ATS)2007年提出的標準重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community acquired pneumonia，SCAP)診斷標準［5］。主要標準:①呼吸衰竭需要機械通氣;②48 h內(nèi)肺部侵潤擴大＞50%;③感染性休克或需要應用血管活性藥＞4 h;④急性腎功能衰竭，尿量＜80 m l/4 h或非慢性腎功能不全患者血清肌酐＞200μg/dl。次要標準:①呼吸次數(shù)＞30次/分;②PaO2/FiO2＜250;③雙側(cè)或多葉炎癥;④收縮壓＜90 mmHg;⑤舒張壓＜60 mmHg。全部患者均符合1條主要標準或2條次要標準。68例中存活52例(存活組)和死亡16例(死亡組)。排除入選時合并有嚴重膿毒癥(SEPSIS)、多器官功能障礙綜合癥(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、急性心力衰竭、急性腎功能衰竭、錯過早期液體復蘇時機以及住院時間小于48小時的患者。兩組一般情況見表1。

1.2 方法 入選患者入院即予監(jiān)測ScvO2、血乳酸及D-二聚體，24 h內(nèi)完善血常規(guī)、生化等檢查，依據(jù)結(jié)果計算APACHEⅡ評分，同時記錄入住ICU病因、機械通氣數(shù)量、住ICU天數(shù)及機械通氣天數(shù)，患者預后轉(zhuǎn)歸。所有患者治療后6、24、72 h均復查動脈血乳酸、ScvO2，計算6 h 乳酸清除率［6］，同時觀察24、72 h D-二聚體變化，記錄72 h APACHEⅡ評分?；颊呔o予集束化治療，內(nèi)容包括在確診后均在常規(guī)應用抗生素之前留取血、尿、痰及其他任何可能的相關標本進行細菌培養(yǎng)，在住院1d內(nèi)根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果或經(jīng)驗給予抗生素治療;低血壓或血乳酸＞4 mmol/L者，立即給予液體復蘇，劑量為20 ml/kg，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動脈壓(MAP)＞65 mmHg。持續(xù)低血壓或血乳酸＞4 mmol/L者，行液體復蘇，使中心靜脈壓(CVP)＞8 mmHg，ScvO2＞70%，尿量＞0.5 ml/(kg·h)。若液體復蘇后CVP達8～12 mmHg，而ScvO2仍未達到70%，則需輸注濃縮紅細胞，使血細胞比容達到30%以上，或輸注多巴酚丁胺。根據(jù)血氣調(diào)整機械通氣參數(shù)，血管活性藥物，液體量等治療措施的進行。所有患者治療6 h內(nèi)達到上述目標，并通過監(jiān)測和調(diào)整治療維持血流動力學的穩(wěn)定，同時積極控制血糖、按需持續(xù)靜脈輸注胰島素控制血糖＜8.3mmol/L;應用糖皮質(zhì)激素以及行機械通氣等。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩獨立樣本比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組一般情況

2 結(jié)果

2.1 血乳酸、ScvO2、D-二聚體濃度變化 圖1顯示存活組血乳酸水平明顯低于死亡組，其血乳酸在入院治療12～24 h迅速降低到正常水平，死亡組在觀察期間其血乳酸水平幾乎沒有變化，呈持續(xù)高水平狀態(tài)。圖2顯示存活組患者的ScvO2明顯高于死亡組，且維持在正常水平，而死亡組ScvO2低于正常且持續(xù)下降。圖3顯示死亡組D-二聚體6、24及72 h的水平均顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。死亡組72 h的D-二聚體水平較24 h時差異無統(tǒng)計學意義(P=0.17)。

圖1 兩組患者入院后72 h動態(tài)檢測血乳酸水平

圖2 兩組患者入院后72 h動態(tài)檢測ScvO2水平

圖3 兩組患者入院后72 h動態(tài)檢測D-二聚體水平

2.2 兩組乳酸清除率及膿毒血癥發(fā)生率 表2顯示存活組6 h乳酸清除率明顯高于死亡組，膿毒血癥發(fā)生率明顯低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。隨著APACHE評分增高，動脈血乳酸水平也相應增高，APACHE評分與血乳酸濃度呈正相關(r=0.656，P＜0.05)。

3 討論

重癥肺炎常存在呼吸功能不全，造成各組織細胞缺氧，細胞代謝功能障礙，成為其他器官序貫衰竭的基礎［7，8］。臨床工作中，重癥肺炎多見于小兒、老年、體弱、免疫力低下的患者，小兒有特殊的生理及病理學基礎，老年患者多數(shù)發(fā)病前存在心、肺等基礎疾病，主要有慢性阻塞性肺病、糖尿病、冠心病、免疫力低下、腫瘤等等。重癥肺炎的病理基礎是感染引發(fā)的一系列炎癥反應、促炎因子釋放、血液動力學改變、即患者血液中內(nèi)毒素水平升高和失控的全身炎癥反應導致多器官衰竭。體內(nèi)微環(huán)境的改變，引起細胞的正常代謝功能紊亂，其中細胞內(nèi)缺氧是形成MODS 的主要原因［9］。

表2 兩組乳酸清除率及膿毒血癥發(fā)生率

全身炎癥反應進一步誘發(fā)凝血/纖溶系統(tǒng)變化，在疾病的不同階段，炎癥-凝血-纖溶具有不同的表現(xiàn)，在炎癥發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用。炎癥早期以凝血功能激活為主，D-二聚體是纖維蛋白溶解的產(chǎn)物，炎癥性疾病時明顯增加，可作為評價全身炎癥的一個重要指標。重癥肺炎患者組織器官有效血容量減低，進一步加重組織細胞缺氧，無氧代謝增強。血乳酸是葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物，可直接反映組織低灌注和細胞缺氧狀態(tài)。高乳酸血癥是機體休克、缺氧的重要標志和氧代謝重要指標，目前已將乳酸定量檢測納入重癥肺炎等疾病復蘇監(jiān)測的重要指標之一，在病情評估中具有重要價值［6，10，11］。ScvO2反映細胞外的血氧供應水平，是來自全身灌注血管床的混合靜脈血氧飽和度的平均值，它反映組織氧合和組織灌注、組織氧供應和氧需要的狀態(tài)［12～14］。ScvO2是危急中患者預后判斷的一個重要指標，通過動態(tài)監(jiān)測ScvO2可有效指導治療和評估預后。持全身和局部的氧供和氧耗平衡。

加強早期患者氧代謝的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)并糾正機體的缺氧狀況可能可以提高患者的存活率，Nguyen等［6］建議將ScvO2＞70%作為感染性休克早期目標指導治療能夠改善預后。本研究發(fā)現(xiàn)，病程早期ScvO2持續(xù)2次低于65%的患者組，預后不好。因此ScvO2水平，特別是連續(xù)檢測對于病情評估有重要意義。對ScvO2持續(xù)而明顯下降的患者，表明其機體處于嚴重缺氧狀態(tài)，在ICU，我們給予積極的措施增加氧的攝入，改善微循環(huán)、減少氧耗等措施來糾正。由于ScvO2僅反映全身氧供和氧耗的平衡，不能判斷局部情況，因此，有學者嘗試通過一些方法檢測局部的血氧飽和度和氧負荷試驗，進一步了解組織氧供情況，用于病情檢測和指導治療［15，16］。

D-二聚體是機體高凝狀態(tài)的重要檢測指標，反應早期凝血功能紊亂。由于感染時炎癥通路激活以及凝血功能紊亂之間密切的相關性，因此D-二聚體在感染性疾病，特別是感染性休克等重癥感染的患者中顯著增高。其機制主要包括:內(nèi)毒素或抗原抗體復合物作為激活物直接激活因子Ⅻ激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng);炎癥致多種炎性因子及促凝物質(zhì)釋放，血液呈高凝狀態(tài);缺氧、酸中毒致肺微血管收縮、血液滯緩，可致微血栓形成進一步加重肺的呼吸障礙等等。本實驗中，存活組D-二聚體水平較死亡組明顯升高，如果病程中D-二聚體下降不明顯，或持續(xù)升高，則預后不好。治療后林志強［17］檢測了48例老年重癥肺炎患者，與健康人群比較，D-二聚體水平明顯增高，表明老年重癥肺炎患者體內(nèi)存在凝血、纖溶活性異常，動態(tài)D-二聚體的檢測有助于了解重癥肺炎患者的凝血功能，為指導臨床使用抗凝劑或小劑量溶栓劑提供依據(jù)，從而減少病死率。

單次血乳酸測定，反映的是患者氧供應及無氧代謝的狀態(tài)，而在ICU治療過程中，醫(yī)生更希望及時掌握患者治療后缺氧狀態(tài)改善的情況，因此動態(tài)測定血乳酸更有意義。近來提出血乳酸濃度與乳酸清除率的變化趨勢比單一的血乳酸值更有意義［18］，復蘇6小時的乳酸清除率可以作為評價病情改善的指標［19］。Nguyen 等［6］研究顯示感染性休克患者復蘇6小時內(nèi)乳酸清除率≥10%者，血管活性藥物用量明顯低于清除率低的患者，且病死率也明顯降低，乳酸清除率比單純?nèi)樗釡y定能更好的反映患者的預后。療程中血乳酸得不到有效降低，提示組織細胞灌注和氧和狀態(tài)無改善，病情進展惡化，極易進展成為膿毒癥休克，使得病死率升高?；仡櫺苑治霰狙芯考{入病例，存活組病例的乳酸清除率高于死亡組，且下降速度快，存活組血乳酸24 h內(nèi)均達到正常，而死亡組直至第72 h仍明顯高于存活組。

APACHE II評分是患者整體生命體征的反應，是ICU管理中一個重要的指標，APACHE II評分與病情密切相關，得分越高，病情越重。本實驗也證實了上述的結(jié)論。重癥肺炎是一個復雜的病理生理學改變，血乳酸、ScvO2、D-二聚體及 APACHE II評分分別反應重癥肺炎的不同病理狀態(tài)，單一的檢測指標靈敏度及準確性均有局限性，我們認為動態(tài)聯(lián)合監(jiān)測是重癥肺炎患者預后評估的一個有效評估體系，值得進一步推廣。

本實驗存在一些局限性，首先作為一個回顧性研究，在病例入選、排除標準等方面缺少嚴格的控制，其次，由于現(xiàn)代ICU治療、檢測手段明顯進步，大部分患者預后較好，因此本研究存活組和死亡組病例數(shù)量不等，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計時可能存在偏倚。我們知道，重癥肺炎的病理基礎是感染本身及引發(fā)的一系列反應，本研究動態(tài)觀察了疾病下游的三個指標，即血液氧的供給平衡，細胞無氧代謝，炎癥凝血障礙，僅能從一個方面反應疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，要全面掌握重癥肺炎的預后及轉(zhuǎn)歸，還需要結(jié)合其它方面的指標。比如，患者的年齡、基礎疾病、肺部炎癥范圍以及治療措施等等，都會影響患者的預后［20，21］，這方面的工作也是我們繼續(xù)深入研究的方向。

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