糖尿病與非糖尿病維持性血液透析患者25-羥-維生素D水平的差異及影響因素分析

李小蘭，洪大情

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.老年科，b.老年腎臟科，四川 成都 610072)

眾所周知，慢性腎功能不全(包括維持性血液透析)患者普遍存在體內(nèi)維生素D水平的下降［1，2］，文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病患者同樣存在維生素D水平的不足［3，4］。而在糖尿病與非糖尿病透析患者間是否存在差異并不清楚。我們知道，在終末期腎病患者中，心血管死亡為首位死亡原因，除了傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素外，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)-礦物質(zhì)骨代謝異常已成為不可忽視的日益受重視的原因。前期研究發(fā)現(xiàn)［5］，糖尿病患者血清肌酐水平較低，血磷較低，那么會(huì)不會(huì)因此對維生素D水平有所影響，本研究納入四川省血液凈化中心135例維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者進(jìn)一步研究，探討糖尿病與非糖尿病MHD患者體內(nèi)25-羥-維生素D(25-OH-VD)水平的差異及影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 四川省血液凈化中心MHD患者135例，年齡13～89歲［(61±14)歲］，男性69例，女性66例，每周透析2～3次，透析病程大于3月。其中糖尿病41例(糖尿病組)，非糖尿病94例(非糖尿病組)。

1.2 方法 收集患者一般資料，包括出生日期、慢性腎臟病時(shí)間、透析時(shí)間、維生素D服用史等。測量患者透析前血壓。采集所有研究對象清晨空腹血，離心留取血清。采用自動(dòng)生化檢測儀檢測患者透析前血尿素氮、血肌酐、電解質(zhì)，試劑購自中生北控生物科技有限公司，于本院檢驗(yàn)中心完成。25-OH-VD檢測采用自動(dòng)放射免疫分析法，試劑購自天津協(xié)和醫(yī)藥科技有限公司，以25-OH-VD水平小于30 ng/ml為降低標(biāo)準(zhǔn)。甲狀旁腺激素(iPTH)檢測采用美國dpc公司化學(xué)發(fā)光分析儀immulite1000型及配套試劑，于本院核醫(yī)學(xué)科完成。采用無創(chuàng)性全自動(dòng)動(dòng)脈測量儀器(歐姆龍 BP203RPE-II，VP-1000)脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity，PWV)及踝肱指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)評價(jià)血管病變［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 連續(xù)變量采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn);率的比較采用卡方檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析調(diào)查維生素D水平下降的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 與非糖尿病組相比，糖尿病組年齡偏大(P＜0.01)，CKD病程及血液透析病程均較短(P＜0.05，P＜0.01)，合并冠心病比率高(P＜0.01)，透析前血肌酐水平較低(P＜0.01)，見表1。

表1 糖尿病與非糖尿病MHD患者參數(shù)對比

2.2 糖尿病與非糖尿病MHD患者25-OH-VD差異 糖尿病MHD患者血25-OH-VD水平顯著低于非糖尿病MHD患者(P＜0.01)，25-OH-VD不足發(fā)生率較非糖尿病 MHD高(82.9%vs.66.0%，P＜0.05)，見表1。

2.3 多元回歸分析 多因素Logistic回歸分析提示在校正年齡、性別、復(fù)方α酮酸制劑、iPTH、血磷、透析前血肌酐水平、是否服用維生素D等因素后，較高的iPTH水平、臨床給予維生素D治療的患者以及糖尿病與維生素D不足獨(dú)立相關(guān)(表2)。

3 討論

維生素D是影響人類健康的重要微量元素。25-OH-VD是維生素D的貯存形式，在腎臟通過1a-羥化酶的作用生成1，25(OH)2D3，即活性維生素D。目前臨床上普遍采用的是25-OH-VD，它的半衰期是3周左右，較1，25(OH)2D3(4～6小時(shí))更為穩(wěn)定，并且能反映維生素D的基本儲(chǔ)備狀態(tài)。有研究提示CKD患者25-OH-VD與1，25(OH)2D3兩者之間有很好的相關(guān)性［7～9］。國外有研究顯示:CKD患者普遍存在維生素D缺乏，血清25(OH)D水平是患者腎臟病進(jìn)展以及死亡的獨(dú)立負(fù)向預(yù)測因子［10］。透析患者普遍存在維生素D水平的不足，德國一項(xiàng)納入6518例血液透析患者的研究發(fā)現(xiàn)［11］，58.8%存在25-OH-VD不足，并發(fā)現(xiàn)維生素D不足可增加死亡率(包括心血管、感染及腫瘤)。Fiedler等［12］發(fā)現(xiàn)不管存在蛋白質(zhì)熱量耗竭與否，透析患者維生素D水平(25-OH-VD)不足的患病率均高。

表2 MHD患者維生素D水平下降多因素Logistic回歸分析

與普通人相比，糖尿病患者有較高的維生素D水平下降的患病率。Tahrani等［13］報(bào)道，糖尿病與非糖尿病人群25-OH-VD不足的比率分別為83%與70%;Yilmaz等［14］報(bào)道，73%的2型糖尿病患者存在維生素D不足，后者與糖尿病餐后較高的血糖以及心血管疾病直接或間接相關(guān)，與尿中25-OH-VD結(jié)合蛋白復(fù)合物丟失有關(guān)［15］。另外研究表明，維生素D不足也是糖尿病發(fā)病機(jī)制之一［16，17］。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病與高的維生素D水平不足相關(guān)，雖不能判斷兩者的因果關(guān)系，但從一定程度上提醒臨床工作者在糾正維生素D水平不足時(shí)有所側(cè)重。在研究中我們發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血清肌酐水平、iPTH水平顯著低于非糖尿病患者，血清磷水平也較低，可能與糖尿病患者在控制血糖時(shí)采取的飲食控制措施間接降低了磷的攝入有關(guān)。兩組在年齡及性別構(gòu)成上存在差異，但關(guān)于年齡及性別對維生素D水平的影響報(bào)道并不一致，而且經(jīng)過多元回歸后沒有發(fā)現(xiàn)這種差異。糖尿病組患者有著較高的心血管疾病合并癥及外周動(dòng)脈疾病，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［18，19］，而這些疾病與維生素D水平的改變有一定的聯(lián)系，但又不僅限于此。透析齡與CKD病程的影響無法準(zhǔn)確獲得。由于CKD早期患者并無明顯癥狀，因此CKD的病程通常無法準(zhǔn)確獲得;患者進(jìn)入透析的時(shí)機(jī)并不完全一致，這也導(dǎo)致了透析齡的不一致性。

多元回歸分析提示在校正年齡、性別、復(fù)方α酮酸制劑、iPTH、血磷、透析前血肌酐水平、是否服用維生素D等因素后，較高的iPTH水平、臨床給予維生素D治療的患者以及糖尿病與維生素D不足獨(dú)立相關(guān)。不管是指南建議還是從臨床實(shí)踐中分析，較高的iPTH水平的患者獲得的關(guān)注越多，因此獲得維生素D治療的機(jī)會(huì)增加，而較高的iPTH水平與25-OH-VD水平不足相關(guān)已有大量文獻(xiàn)報(bào)道［20，21］，因此，雖然在本中心乃至國內(nèi)更發(fā)達(dá)地區(qū)的血液凈化中心25-OH-VD還未成為常規(guī)檢驗(yàn)，臨床醫(yī)生根據(jù)患者血iPTH水平給予活性維生素D治療可能是本研究結(jié)果提示的服用維生素D治療的患者與較低的血清25-OH-VD有關(guān)。在校正相應(yīng)因素后，我們?nèi)匀话l(fā)現(xiàn)糖尿病與25-OH-VD不足獨(dú)立相關(guān)。提示MHD患者當(dāng)中，糖尿病可能是25-OHVD不足的因，也可能是果，但不論如何，糾正這種不足在臨床上可能會(huì)給患者帶來益處，至于有多少益處，期待更多可靠的臨床證據(jù)。

綜上，雖然糖尿病MHD患者與非糖尿病MHD患者相比，血磷及iPTH水平控制較好，但有較高的維生素D不足的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)重視該人群維生素D不足的治療。

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