知信行理論指導(dǎo)下的中醫(yī)健康教育對腹膜透析病人水平衡的影響1）

沈麒云，黃柳彥，李黎梅，吳冬春，楊美鳳，高毓蕾，張衛(wèi)紅

隨著腹膜透析技術(shù)的廣泛應(yīng)用與發(fā)展，專家更注重病人透析后存活率與生活質(zhì)量并重的研究。影響腹膜透析病人透析質(zhì)量的因素有很多，其中透析后水平衡問題越來越引起學(xué)者們的重視。水失衡會導(dǎo)致水腫、血壓升高、心力衰竭等并發(fā)癥。多年來研究發(fā)現(xiàn)，排除不可逆的疾病因素后，水平衡與病人的生活習(xí)慣、態(tài)度和獲取健康知識的渠道密切相關(guān)。我們在知信行理論指導(dǎo)下，融入中醫(yī)健康教育的內(nèi)容對腹膜透析病人進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，取得了一定成效?，F(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選取89例腹膜透析病人作為研究對象，隨機(jī)分為兩組。在研究過程中因并發(fā)癥等原因退出20例，最后干預(yù)組33例，對照組36例；男女比例1∶0．97；原發(fā)病為腎小球腎炎24例，糖尿病腎病18例，其他27例；腹膜透析持續(xù)時間均為36個月以內(nèi)，其中24個月48例，12個月20例。兩組病人一般資料比較見表1。兩組病人的體重和尿量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），主要因為病人的個體因素和殘余腎功能的因素造成的，但兩組病人的水腫程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故兩組病人干預(yù)前的基本資料、水平衡相關(guān)指標(biāo)的均衡性較好。

表1 兩組病人基本資料比較±s）

表1 兩組病人基本資料比較±s）

每日尿量mL干預(yù)組 33 58．06±9．01 1．39±0．70 144．21±23．07 82．79±14．18 1 034．84±352．33 340．60±262．45 939．39±組別 例數(shù) 體重kg水腫程度度收縮壓mmHg舒張壓mmHg每日飲水mL每日超濾mL 504．47對照組 36 65．00±9．79 1．25±0．84 146．42±18．00 82．69±9．64 947．22±324．69 420．00±306．31 648．61±422．83 P行為部分分干預(yù)組 60．91±17．11 19．33±10．01 27．70±4．25 83．33±1 0．00 0．44 0．68 0．97 0．29 0．25 0．01組別 年齡歲透析齡月清蛋白g／L血紅蛋白g／L認(rèn)知部分分信念部分分4．56 49．30±8．86 45．24±9．94 4．64±1．34對照組 60．83±15．10 22．22±9．31 28．22±4．30 85．89±13．60 47．89±9．30 45．69±8．73 4．89±1．39 P 0．98 0．22 0．61 0．45 0．52 0．84 0．45

1．2 方法

1．2．1 干預(yù)方法 對照組實施常規(guī)腹膜透析健康教育方案，干預(yù)組在常規(guī)腹膜透析健康教育的基礎(chǔ)上，實施中醫(yī)健康教育方案。干預(yù)時間為3個月，觀察入組前后相關(guān)水平衡指標(biāo)，知信行調(diào)查問卷得分等情況。

1．2．1．1 腹膜透析常規(guī)健康教育方案 腹膜透析專科護(hù)士每月評估病人的操作，腹膜炎、低血鉀的預(yù)防及腹膜透析操作中機(jī)械性故障的處理等，對透析后的水平衡進(jìn)行評估，透析后常規(guī)的飲食及康復(fù)指導(dǎo)等。

1．2．1．2 腹膜透析中醫(yī)健康教育方案 在腹膜透析常規(guī)健康教育方案的基礎(chǔ)上，在知信行理論指導(dǎo)下，從病人的認(rèn)知和行為方面進(jìn)行健康教育，健康教育內(nèi)容融入中醫(yī)護(hù)理方法，如陳以平教授提供的腹膜透析病人食療方；中醫(yī)情志護(hù)理方法；每天練習(xí)八段錦；臨睡前按摩涌泉穴和足三里穴；慢性腎病中醫(yī)康復(fù)知識等。第1個月進(jìn)行相關(guān)中醫(yī)護(hù)理知識教育，發(fā)放資料，制定食療方，促使其依從性的提高。第2個月、第3個月在認(rèn)知和行為上強(qiáng)化教育，并進(jìn)行評估。

1．2．2 干預(yù)形式 個體指導(dǎo)與集體教育相結(jié)合，24h開通熱線電話咨詢。

1．2．3 評價方法 觀察入組前后水腫程度、血壓、血清清蛋白、超濾量、知信行調(diào)查問卷得分等指標(biāo)。通過定期門診隨訪和家訪了解病人相關(guān)知識掌握及執(zhí)行情況，水平衡控制效果；通過電話隨訪了解腹膜透析病人相關(guān)知識掌握情況。

1．2．4 測量工具 ①基本資料登記表：包括姓名、性別、年齡、醫(yī)療支付形式、原發(fā)病等。②腹膜透析資料調(diào)查表；開始透析時間、透析方式、透析量、每日超濾量等。③自制的腹膜透析病人中醫(yī)知信行調(diào)查表，共65個條目，內(nèi)容包括認(rèn)知、信念和行為3個部分，健康信念和行為部分重測信度分別為0．81、0．82，內(nèi)容效度0．91。涉及腹膜透析基礎(chǔ)知識、水平衡的重要性、中醫(yī)食療方、情緒不好時化解的方法、控制血壓的方法等，分值越高，病人的知信行狀況評價越好。④水平衡評估表，內(nèi)容包括體重、血壓、水腫程度、胸腔積液、心力衰竭、口渴、皮膚黏膜干燥彈性減退、眼眶凹陷等。

1．2．5 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS17．0建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行管理與分析。采用頻數(shù)、百分比、卡方檢驗、t檢驗等統(tǒng)計方法。

2 結(jié)果

2．1 兩組病人干預(yù)前后水平衡相關(guān)指標(biāo)比較（見表2）

表2 兩組病人水平衡相關(guān)數(shù)據(jù)干預(yù)前后比較（±s）

表2 兩組病人水平衡相關(guān)數(shù)據(jù)干預(yù)前后比較（±s）

每日超濾mL干預(yù)組 干預(yù)前 58．06±9．01 1．39±0．70 144．21±23．07 82．79±14．18 1 034．80±352．33組別 時間 體重kg水腫程度度收縮壓mmHg舒張壓mmHg每日飲水mL 340．61±262．45干預(yù)后 56．97±8．51 0．39±0．56 135．85±19．31 79．24±11．54 896．97±257．98 351．52±249．21 P 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00對照組 干預(yù)前 65．00±9．79 1．25±0．84 146．42±18．01 82．70±9．65 947．22±324．69 420．00±306．31干預(yù)后 64．83±9．70 0．97±0．70 144．42±16．04 81．94±8．53 922．22±293．85 481．11±289．90 P 0．01 0．01 0．00 0．06 0．01 0．07組別 時間 每日尿量mL行為部分分干預(yù)組 干預(yù)前 939．39±504．47 27．70±4．25 83．33±14．56 49．30清蛋白g／L血紅蛋白g／L認(rèn)知部分分信念部分分±8．86 45．24±9．94 4．64±1．34干預(yù)后 966．67±499．32 37．64±3．79 113．58±21．94 61．36±7．68 66．33±2．77 9．00±0．87 P 0．13 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00對照組 干預(yù)前 648．61±422．83 28．22±4．30 85．89±13．60 47．89±9．30 45．69±8．73 4．89±1．39干預(yù)后 637．50±411．68 29．53±3．82 91．40±14．02 51．31±8．79 50．14±6．22 5．75±1．59 P 0．32 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00

2．2 兩組病人3個月后水平衡相關(guān)指標(biāo)差值比較（見表3）

表3 兩組病人3個月后水平衡相關(guān)指標(biāo)差值比較（±s）

表3 兩組病人3個月后水平衡相關(guān)指標(biāo)差值比較（±s）

每日超濾mL干預(yù)組 33 1．09±0．79 －0．97±0．58 －8．26±6．05 －3．44±3．68組別 例數(shù) 體重kg水腫程度度收縮壓mmHg舒張壓mmHg每日飲水mL－139．71±120．47 10．59±39．23對照組 36 －0．13±0．33 －0．29±0．62 －1．91±3．84 －0．77±2．33 －20．00±53．14 62．86±195．67 P 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00 0．13組別 每日尿量mL行為部分分干預(yù)組 32．35±57．58 9．92±4．33 29．96±17．82 12．12±5．清蛋白g／L血紅蛋白g／L認(rèn)知部分分信念部分分03 20．62±9．36 4．32±1．04對照組 －17．14±56．81 1．24±2．12 5．07±4．81 3．11±2．00 4．43±4．70 0．80±0．80 P 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00

3 討論

3．1 腹膜透析病人水平衡紊亂的危害 維持水平衡是透析治療的基本目的之一，然而水平衡紊亂在腹膜透析病人中很常見，這是導(dǎo)致病人高血壓以及心功能不全的最重要原因。同時水超濾衰竭也是腹膜透析病人技術(shù)失敗的一個重要因素［1］。姚崢等［2］研究顯示，有心血管疾病史是腹膜透析病人主要并發(fā)癥及常見死亡原因。張苗等［3］報道，腹膜透析病人再入院的最主要原因是心血管疾病，占66．7%。亦有研究表明，水平衡紊亂容易引發(fā)或加重腹膜透析病人的左心室肥大、充血性心力衰竭等心血管并發(fā)癥，是腹膜透析長期治療退出率高的重要原因［4，5］。水平衡紊亂所造成的容量超負(fù)荷是腹膜透析病人發(fā)生高血壓的主要原因，其高血壓的發(fā)生率為80%～90%［6］。

3．2 影響腹膜透析病人水平衡的因素 腹膜透析病人的水平衡維持，一方面通過飲食攝入液體；另一方面通過尿液、腹膜超濾和出汗等排出液體，兩者間失衡即可導(dǎo)致水平衡紊亂。引起腹膜透析病人水平衡紊亂的原因很多。Asghar等［7］指出，年齡、血清清蛋白水平是影響腹膜透析病人水平衡的獨(dú)立危險因子。隨著病人透析齡增加，病人殘腎功能逐步喪失，殘腎水清除能力進(jìn)行性下降，而且腹膜的功能也會受到影響，病人總的水清除能力也明顯下降，本研究中干預(yù)組與對照組超濾量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義亦證明了此觀點(diǎn)。本組病例中糖尿病病人的比例占26%，而糖尿病腎病的水腫程度比非糖尿病腎病的病人嚴(yán)重［8］，所以我們也加強(qiáng)了糖尿病腎病病人管理。長期以來，由于腹膜透析病人飲水較為自由的觀念影響，這也造成體內(nèi)水鈉潴留的加重。所以腹膜透析病人水的控制很重要，從兩組病人每日飲水量的前后比較和組間比較（P＝0．00）說明對腹膜透析病人進(jìn)行飲水的控制是維持較好水平衡的重要措施。

3．3 中醫(yī)健康教育內(nèi)容對腹膜透析病人水平衡的影響

3．3．1 中醫(yī)食療方能提高腹膜透析病人血清清蛋白水平 血清清蛋白水平是衡量腹膜透析病人是否發(fā)生水平衡紊亂的獨(dú)立指標(biāo)［7］。從數(shù)據(jù)分析顯示，水腫的發(fā)生與低蛋白血癥呈正相關(guān)。干預(yù)組病人的血清清蛋白水平高于對照組（P＝0．00），因而水腫的程度低于對照組（P＝0．00）。中醫(yī)食療就是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，在充分了解各種食物四氣五味屬性的基礎(chǔ)上，以辨證論治為原則，按個人體質(zhì)和病癥的不同而給予適當(dāng)?shù)氖仇B(yǎng)，可以達(dá)到培補(bǔ)虛損、恢復(fù)元?dú)?、維護(hù)健康或治愈疾病的效果。食療方的主要功效為益氣補(bǔ)血、健脾益腎，我們在前期的研究中發(fā)現(xiàn)食療方有提高血清清蛋白水平的作用［9］。

3．3．2 情志護(hù)理能提高腹膜透析病人生活質(zhì)量 有研究表明，74．46%的居家腹膜透析病人存在著不同程度的焦慮情緒和癥狀［10］。上海仁濟(jì)醫(yī)院的一項調(diào)查也顯示，37．2%的腹膜透析病人處于不同程度的抑郁狀態(tài)。腹膜透析病人容易出現(xiàn)悲觀、失望等心理問題，而且長期的精神困擾如不能及時排遣，將引起腹膜透析病人食欲減退、睡眠不佳、腹膜透析操作不規(guī)范、家庭關(guān)系失調(diào)等，從而影響到病人的各種機(jī)能狀態(tài)和生存質(zhì)量，甚至使病情惡化。中醫(yī)情志護(hù)理在防病治病、延年益壽方面有重要作用。幫助病人消除各種不良情志因素，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高病人的生存質(zhì)量，是中醫(yī)情志護(hù)理的根本目的。此外，每天練習(xí)八段錦，就是以動靜結(jié)合達(dá)到心身和諧，也顯示出其獨(dú)到的價值。

3．3．3 穴位按摩能改善睡眠質(zhì)量 腹膜透析病人常伴有睡眠功能障礙，失眠可以造成血壓升高。教會病人睡覺前按壓太溪、足三里、涌泉穴位15min～20min以助睡眠。較好的睡眠質(zhì)量對病人的血壓、心理等調(diào)節(jié)均有幫助。

3．4 知信行理論指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)對腹膜透析病人水平衡的影響 知信行理論認(rèn)為，衛(wèi)生保健知識和信息是形成積極、正確的健康信念與態(tài)度的基礎(chǔ)，而正確的健康信念與態(tài)度則是改變行為的動力。行為學(xué)研究表明，知識與行為之間有著重要的聯(lián)系。本研究是將前期研究結(jié)果，在知信行的理論指導(dǎo)下，應(yīng)用健康教育的手段來幫助腹膜透析病人學(xué)到、保持或恢復(fù)健康的知識，自覺養(yǎng)成健康的態(tài)度，形成健康的行為［11］，從而達(dá)到透析充分性的目的。知信行理論是護(hù)士在健康教育活動中常采用的一種教育理論。從知信行3個維度分析可知，第一知識部分，腹膜透析相關(guān)知識、有關(guān)中醫(yī)護(hù)理知識和水平衡的重要性，兩組的前后比較和組間比較（P＜0．05）說明?？谱o(hù)士在腹膜透析病人的教育是到位的。但有研究報道，感知疾病的嚴(yán)重程度過低和過高，均不利于病人采納健康行為［12］。過度強(qiáng)調(diào)水平衡的重要性可能會導(dǎo)致病人的負(fù)面情緒和消極對待。在研究過程中，我們也注意到這個問題，及時進(jìn)行適度的教育很重要。從兩組病人的水平衡相關(guān)數(shù)據(jù)說明了干預(yù)組病人的行為發(fā)生了改變，故病人的營養(yǎng)指標(biāo)高于對照組，其發(fā)生水腫的概率也低，干預(yù)組的血壓控制優(yōu)于對照組。也可以說明知信行理論指導(dǎo)下的中醫(yī)健康教育模式能較好地維持腹膜透析病人的水平衡。知信行理論的核心是行為轉(zhuǎn)變。腹膜透析病人由于是居家的一種治療行為，這種行為直接會影響病人的透析質(zhì)量。本研究在全面評估腹膜透析病人疾病特點(diǎn)、心理、社會情況，對其運(yùn)用知信行理論結(jié)合中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容，進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育，并實施個體化的干預(yù)策略，促進(jìn)其采取積極的遵醫(yī)行為和積極的健康行為，提高病人的自我管理能力；促進(jìn)了病人遵從透析劑量，保持一定的液體超濾量，保護(hù)殘余腎功能；通過健康教育使病人更好地運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理知識，保持良好的心態(tài)，使血清清蛋白維持在一定的水平，改善腹膜透析病人的水平衡紊亂問題。

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