論護(hù)理學(xué)核心價(jià)值與護(hù)理文化1）

劉 旭，王 霞，楊天舒

護(hù)理文化是護(hù)理組織在特定的護(hù)理環(huán)境下，逐漸形成的共同價(jià)值觀、基本信念、行為準(zhǔn)則、自身形象以及與之相適應(yīng)的制度載體的綜合，它反映和代表了護(hù)士思想、共同的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，合乎時(shí)代要求的倫理道德和行為準(zhǔn)則，以及追求發(fā)展的文化素質(zhì)，是護(hù)理學(xué)核心價(jià)值的具體體現(xiàn)。

1 護(hù)理學(xué)的核心價(jià)值

護(hù)理學(xué)是研究人類健康問題的科學(xué)。護(hù)理是使患病、人生轉(zhuǎn)換過程以及被社會(huì)忽視而承受痛苦的人群擁有自我管理能力的活動(dòng)。其核心價(jià)值在于“自我管理能力”的提升。護(hù)士的作用更像是教練，在客觀評(píng)估服務(wù)對(duì)象需求的基礎(chǔ)上，做出個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，幫助病人建立自我管理的信心和能力。

1．1 護(hù)理學(xué)的核心理論 護(hù)理學(xué)的核心價(jià)值基于核心理論，即“需要理論”和“關(guān)懷理論”，護(hù)理學(xué)是根據(jù)馬斯洛的需要理論評(píng)估病人（或服務(wù)對(duì)象）的需求，根據(jù)關(guān)懷理論為病人提供生理、心理、社會(huì)方面的關(guān)懷，即所謂“整體護(hù)理”。馬斯洛的需要層次理論，對(duì)揭示人類復(fù)雜需要的普遍規(guī)律性做出了貢獻(xiàn)，且具有直觀、易于理解、相對(duì)合理等特點(diǎn)，因此成為護(hù)理學(xué)理論的重要基礎(chǔ)。將需要理論與關(guān)懷理論有機(jī)融合構(gòu)成了護(hù)理學(xué)基本理論框架，如圖1所示。

基礎(chǔ)護(hù)理為病人的生理需求提供關(guān)懷，?？谱o(hù)理為病人的安全提供保證，心理護(hù)理、溝通技巧、協(xié)調(diào)社會(huì)支持以及健康教育等為滿足病人和健康人社交、尊重等高層級(jí)需求提供人文關(guān)懷。聯(lián)系兩個(gè)理論的橋梁是評(píng)估病人需求的能力或稱臨床觀察能力。護(hù)理服務(wù)的對(duì)象是所有人，即使健康的人保持健康，使患病的人恢復(fù)健康。因此，一個(gè)完整的護(hù)理過程是客觀地評(píng)估病人（或服務(wù)對(duì)象）的需求，制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，在服務(wù)對(duì)象的參與下實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，然后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，制訂新的護(hù)理計(jì)劃。

圖1 護(hù)理學(xué)基本理論框架

1．2 護(hù)理學(xué)的研究對(duì)象 護(hù)理學(xué)研究的對(duì)象是人的健康問題，這里要涉及兩個(gè)概念：一是健康，二是健康狀態(tài)。依據(jù)1989年世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)健康所作的定義：健康不僅是沒有軀體疾病，而且包括心理健康、社會(huì)適應(yīng)良好和道德健康。健康是人的各層次需求同時(shí)實(shí)現(xiàn)的一種理想狀態(tài)，在現(xiàn)實(shí)生活中大部分人群很難達(dá)到如此完美，這就引出了健康狀態(tài)的概念，即當(dāng)人體的各層次需求與功能在一定水平達(dá)到平衡時(shí)，就呈現(xiàn)一種滿足的社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)，即健康狀態(tài)。這是護(hù)理服務(wù)的基本目標(biāo)。由基本目標(biāo)可以確定以下兩個(gè)問題：一是護(hù)理學(xué)調(diào)節(jié)的對(duì)象是功能和需要的平衡，即當(dāng)功能不能滿足需要時(shí)，通過護(hù)理學(xué)理論和技術(shù)調(diào)節(jié)二者的平衡。北美護(hù)理學(xué)會(huì)給出的128個(gè)護(hù)理診斷，就是護(hù)理學(xué)的一種研究方法，提示護(hù)理人員從哪些方面去評(píng)估病人（服務(wù)對(duì)象）的需求，然后提供相應(yīng)的關(guān)懷技術(shù)，護(hù)理學(xué)病情觀察的方法或思維方式是連接需要理論和關(guān)懷理論的橋梁。二是確定了護(hù)理學(xué)的服務(wù)領(lǐng)域在4個(gè)維度應(yīng)有所作為，即人文關(guān)懷面對(duì)所有人提供服務(wù)，預(yù)防保健面對(duì)健康人提供服務(wù)；護(hù)理技術(shù)面對(duì)患病的人給予關(guān)懷和幫助；康復(fù)指導(dǎo)面對(duì)慢性病人提高帶病生存能力和面對(duì)恢復(fù)期病人回歸社會(huì)提供服務(wù)。護(hù)理服務(wù)的場(chǎng)所不僅僅在醫(yī)院，更廣闊的服務(wù)領(lǐng)域在社區(qū)，通過廣泛宣傳科學(xué)的保健知識(shí)，提高人民的健康水平和社區(qū)慢性病人群的帶病生存質(zhì)量，降低發(fā)病率，減少醫(yī)保開支，體現(xiàn)護(hù)理學(xué)的社會(huì)價(jià)值。護(hù)理服務(wù)模式見圖2。

圖2 護(hù)理服務(wù)模式圖

1．3 護(hù)理工作者的定位 護(hù)理工作者的定位在醫(yī)院應(yīng)是病人利益的維護(hù)者，由病人利益出發(fā)，盡力滿足病人的需求。南丁格爾誓言“務(wù)謀病者之福利”也明確了護(hù)理人員的定位。在社區(qū)應(yīng)是健康需求的引導(dǎo)者和服務(wù)者。護(hù)理服務(wù)的最高標(biāo)準(zhǔn)是滿足服務(wù)對(duì)象潛在的需求。

2 護(hù)理文化建設(shè)存在的主要問題

護(hù)理文化是護(hù)理學(xué)核心價(jià)值的具體體現(xiàn)。護(hù)理學(xué)是一個(gè)依賴道德而存在的職業(yè)，它以助人為目的，以維護(hù)生命、發(fā)揚(yáng)人道主義精神為職責(zé)，以人文關(guān)懷為核心。護(hù)理學(xué)與道德的關(guān)系是內(nèi)在的、自覺的。護(hù)理倫理與職業(yè)道德是護(hù)理學(xué)的精神動(dòng)力和價(jià)值導(dǎo)向。然而，一種文化的形成還有待于不斷地提高護(hù)理人員個(gè)體的人文素養(yǎng)，在求真、務(wù)實(shí)上下工夫，從病人個(gè)體的滿意逐步發(fā)展到贏得社會(huì)的認(rèn)可和肯定。目前我國(guó)護(hù)理文化建設(shè)存在如下問題。

2．1 護(hù)理文化與“檢查”文化的沖突 護(hù)理文化應(yīng)該反映和代表護(hù)士共同的價(jià)值觀，而目前則出現(xiàn)了“以病人為中心”和“以檢查為中心”的觀念上的矛盾。一般來講，工作檢查應(yīng)促進(jìn)臨床護(hù)理工作水平提高，然而當(dāng)檢查過于頻繁或檢查的標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際工作水平距離太遠(yuǎn)的時(shí)候，則很難避免出現(xiàn)為了部門的榮譽(yù)應(yīng)付檢查的現(xiàn)象。一旦這種現(xiàn)象經(jīng)?；?，就有形成“檢查文化”的趨勢(shì)，檢查在即，一切“以檢查為中心”，全力以赴研究檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查方法和迎接檢查策略，使得管理層大都處于應(yīng)激狀態(tài)，員工處于突擊狀態(tài)，病人自然就不是中心了。

2．2 護(hù)理人才緊缺與護(hù)理服務(wù)需求的矛盾 2011年4月衛(wèi)生部頒布《醫(yī)藥衛(wèi)生中長(zhǎng)期人才發(fā)展規(guī)劃（2011年—2020年）》，將護(hù)理人員、藥師、衛(wèi)生應(yīng)急、衛(wèi)生監(jiān)督、精神衛(wèi)生、兒科醫(yī)師等列入醫(yī)藥衛(wèi)生急需緊缺專門人才范疇，而實(shí)際上護(hù)理人才不足存在著絕對(duì)不足和相對(duì)不足兩層含義，絕對(duì)不足是指千人口護(hù)士占有率及護(hù)士與床位比，相對(duì)不足則是指護(hù)士的能力不足和職業(yè)倦怠。這里應(yīng)著重明確“人力”和“人才”的內(nèi)涵?！笆弧の濉逼陂g我國(guó)注冊(cè)護(hù)士人數(shù)增加近百萬(wàn)人，其中更多的是“人力”的補(bǔ)充，而護(hù)理“人才”的缺乏才是護(hù)理隊(duì)伍面臨的最嚴(yán)峻的問題。護(hù)理隊(duì)伍人才不足主要是指德才兼?zhèn)?、精通護(hù)理學(xué)理論和研究方法，有影響力、號(hào)召力的學(xué)科帶頭人。生物醫(yī)學(xué)模式下，護(hù)士培養(yǎng)過程中，人文科學(xué)課程諸如社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理及法學(xué)等明顯不足，護(hù)患溝通缺乏主動(dòng)性、時(shí)效性、通俗性，不能將各項(xiàng)檢查治療的目的、意義乃至結(jié)果分析用病人可以理解的方式進(jìn)行講解。特別是給藥過程中，不能把藥物的作用、效果、不良反應(yīng)、用藥注意事項(xiàng)等全部給病人講清楚，只是機(jī)械地執(zhí)行給藥醫(yī)囑，病人必然缺乏應(yīng)有的安全感和信任。另外，由于心理學(xué)知識(shí)的缺乏，對(duì)于病人存在和潛在的心理問題缺乏客觀的判斷，一旦病人焦慮、抑郁情緒暴發(fā)，會(huì)產(chǎn)生過度維權(quán)的一系列過激行為，給護(hù)士執(zhí)業(yè)帶來心理陰影。同時(shí)無(wú)休止的檢查、考試也會(huì)加重職業(yè)倦怠。

2．3 護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員比例與資源占有率的矛盾 《醫(yī)藥衛(wèi)生中長(zhǎng)期人才發(fā)展規(guī)劃（2011年—2020年）》提出的發(fā)展目標(biāo)具體包括醫(yī)藥衛(wèi)生人才資源總量穩(wěn)步增長(zhǎng)。到2015年，衛(wèi)生人員總量達(dá)到953萬(wàn)人，注冊(cè)護(hù)士達(dá)到286萬(wàn)人；到2020年，衛(wèi)生人員總量達(dá)到1 255萬(wàn)人，注冊(cè)護(hù)士達(dá)到445萬(wàn)人。也就是說，2015年護(hù)士占衛(wèi)生人才總數(shù)的30．0%，2020年將達(dá)到35．5%［1］。迄今為止，護(hù)理人員所占衛(wèi)生系統(tǒng)資源尚無(wú)精確數(shù)字統(tǒng)計(jì)，中國(guó)科協(xié)對(duì)全國(guó)護(hù)士從業(yè)狀況的調(diào)查顯示：80．1%護(hù)士認(rèn)為臨床護(hù)士數(shù)量不足嚴(yán)重影響護(hù)理質(zhì)量；54．2%的護(hù)士認(rèn)為收入不能體現(xiàn)其勞動(dòng)付出；41．8%的護(hù)士認(rèn)為薪酬沒有向一線護(hù)士?jī)A斜；49．1%的護(hù)士認(rèn)為薪酬沒有體現(xiàn)崗位職責(zé)和績(jī)效的差別；加之相當(dāng)比例的編外護(hù)士、同工不同酬使護(hù)士的工作熱情受到很大影響［2］。以上數(shù)據(jù)反映出護(hù)士群體的工作滿意度不高，而最突出的是待遇問題，包括參加培訓(xùn)、晉升的機(jī)會(huì)、薪酬、決策參與等方面資源占有率明顯不足。

3 對(duì)策

3．1 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化 國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知和《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》的通知，突出在組織管理、人力管理、臨床質(zhì)量、安全管理、特殊科室等5個(gè)方面的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及成效評(píng)估［3，4］，對(duì)于從根本上提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量起到了導(dǎo)向和推動(dòng)作用。但是，目前很多醫(yī)院的實(shí)際情況可能離標(biāo)準(zhǔn)有較大距離，根據(jù)各自現(xiàn)有條件需要不同的整改周期，如果醫(yī)院評(píng)審常態(tài)化，首先由第三方負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院出院病人進(jìn)行定期的電話隨訪，掌握準(zhǔn)確的病人滿意度的第一手資料，病人滿意度不達(dá)標(biāo)不能申請(qǐng)?jiān)u審。同時(shí)在明確評(píng)審周期的前提下（最好3年～5年）把申請(qǐng)?jiān)u審的主動(dòng)權(quán)交給醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院自評(píng)認(rèn)為基本達(dá)標(biāo)時(shí)再申請(qǐng)?jiān)u審機(jī)構(gòu)評(píng)審、定級(jí)，不要集中評(píng)審或復(fù)審，以免引起政府或評(píng)審機(jī)構(gòu)進(jìn)退兩難的境地，有些醫(yī)院不達(dá)標(biāo)，降級(jí)與醫(yī)院的規(guī)模和技術(shù)力量明顯不相符，不降級(jí)就等于降標(biāo)準(zhǔn)，失去標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性。醫(yī)院也很難走出“以檢查為中心”的誤區(qū)，忽略病人滿意度這個(gè)硬指標(biāo)。

3．2 人才培養(yǎng)規(guī)范化、制度化 護(hù)理人才培養(yǎng)包括學(xué)歷教育和繼續(xù)教育兩方面，學(xué)歷教育應(yīng)主動(dòng)適應(yīng)臨床護(hù)理人員的能力需求，制定和調(diào)整相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃，以提高護(hù)理人員對(duì)病人需求評(píng)估和關(guān)懷能力為核心，在原有的教學(xué)計(jì)劃基礎(chǔ)上，大幅增加護(hù)理倫理、心理、法學(xué)、社會(huì)學(xué)以及思維訓(xùn)練、領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)等人文科學(xué)課時(shí)及課程，并增加社會(huì)實(shí)踐的機(jī)會(huì)，提高學(xué)生綜合分析問題、解決問題的能力、人際溝通能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、應(yīng)變能力，等等。繼續(xù)教育則以護(hù)理人員各能級(jí)崗位需求的能力進(jìn)行理論和技能培訓(xùn)，應(yīng)用模塊教學(xué)理論，組合相應(yīng)的繼續(xù)教育計(jì)劃，缺什么補(bǔ)什么，使在職人員盡快適應(yīng)崗位要求。培訓(xùn)方法以互動(dòng)式教學(xué)為主，通過角色扮演、案例分析，再現(xiàn)工作中常見的場(chǎng)景，體驗(yàn)作為病人的各種感受，并總結(jié)相應(yīng)的解決措施。

3．3 績(jī)效考核科學(xué)化、實(shí)用化 績(jī)效考核是員工獲取勞動(dòng)報(bào)酬的主要依據(jù)，是人力資源管理的核心。科學(xué)的績(jī)效考核可以調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展和護(hù)士個(gè)人的發(fā)展?？茖W(xué)的績(jī)效考核使護(hù)理人員正確認(rèn)識(shí)崗位必需的資質(zhì)、責(zé)任和目標(biāo)，全面客觀的評(píng)價(jià)自我的水平和發(fā)展方向?？?jī)效考核必須具有較強(qiáng)的可操作性，應(yīng)該在我國(guó)專業(yè)技術(shù)人員職稱評(píng)定和崗位設(shè)置的基礎(chǔ)上，設(shè)置并量化崗位職責(zé)和進(jìn)階條件，依據(jù)個(gè)人工作量、服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難度、教學(xué)科研、公益指標(biāo)等完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，綜合考慮工作量、難度系數(shù)、病人及同行滿意度、重大并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)率、日常任務(wù)完成達(dá)標(biāo)率等，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，不拘一格選拔和培養(yǎng)人才，合理提高護(hù)理人員待遇。

3．4 管理文化建設(shè) 護(hù)理文化建設(shè)需要科學(xué)的管理文化作為保證。管理文化體現(xiàn)在管理模式的創(chuàng)新，必須堅(jiān)持“以人為本”，淡化“管”，強(qiáng)化“理”。要求護(hù)理人員以病人為中心，評(píng)估病人需求，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，各級(jí)管理層首先要找準(zhǔn)自己的定位，逐層評(píng)估各級(jí)護(hù)理人員的需求并給予關(guān)懷，如圖3所示。護(hù)理管理者應(yīng)以護(hù)士為中心，客觀評(píng)估護(hù)士需求，解除他們工作的后顧之憂，體現(xiàn)管理者的服務(wù)意識(shí)，讓護(hù)士感受關(guān)懷、傳遞關(guān)懷，全身心投入到臨床護(hù)理工作中。

總之，護(hù)理文化建設(shè)是護(hù)理人力資源向人力資本轉(zhuǎn)化的必要條件。一旦護(hù)理人員的資本性在社會(huì)得以充分展示，將有效促進(jìn)人民健康水平的提高，降低醫(yī)療費(fèi)用給社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和病人家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，真正體現(xiàn)護(hù)理學(xué)的核心內(nèi)涵。

圖3 護(hù)理管理模式示意圖

［1］ 衛(wèi)生部，衛(wèi)人發(fā)［2011］15號(hào)．醫(yī)藥衛(wèi)生中長(zhǎng)期人才發(fā)展規(guī)劃（2011年—2020年）［S］．2011－02－12．

［2］ 楊翠蘭，應(yīng)嵐，張新慶．科室護(hù)士長(zhǎng)隊(duì)伍建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查與分析［J］．中國(guó)護(hù)理管理，2011，11（8）：56－58．

［3］ 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)．三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南（2011年版）［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1．

［4］ 衛(wèi)生部．二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1．