外傷性面癱患者的顳骨高分辨率CT表現(xiàn)及其術(shù)中對(duì)照研究

袁 輝 YUAN Hui

金延方1 JIN Yanfang

岳云龍1 YUE Yunlong

李健東2 LI Jiandong

趙 亮2 ZHAO Liang

2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院面神經(jīng)研究室 北京 100038

外傷性面癱約占周圍性面癱的1/3，同時(shí)也是顱腦外傷的重要并發(fā)癥之一[1]。顳骨高分辨率CT（HRCT）有助于及時(shí)確定面神經(jīng)損傷的部位和程度，對(duì)于制定合理的手術(shù)方案并及時(shí)實(shí)施面神經(jīng)減壓術(shù)以促進(jìn)面神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要意義。既往對(duì)于顳骨HRCT與術(shù)中對(duì)照分析的研究較少[2-6]。本研究回顧性分析21耳外傷性面癱患者的HRCT資料與手術(shù)資料，為臨床診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009-01～2012-03北京世紀(jì)壇醫(yī)院耳鼻喉科收治外傷性面癱患者21耳，其中左側(cè)16耳，右側(cè)5耳；男15例，女6例；年齡3～52歲，平均（30.3±12.9）歲；病程18 d～4個(gè)月，平均（62.0±30.3）d；外傷原因：車禍10耳，高空墜落傷2耳，砸傷2耳，摔傷7耳?；颊呔兄車悦姘c，合并外耳道出血16耳，腦脊液耳漏3耳，頭暈5耳，耳鳴5耳，聽(tīng)力減退7耳。

1.2 儀器與方法 采用 Siemens 16層螺旋 CT 掃描儀，21耳均行顳骨HRCT并行多平面重組（MPR）。掃描條件：管電壓120 kV，管電流120 mA，螺距0.8，準(zhǔn)直寬度0.75 mm，重建厚度0.75 mm，重建間隔0.6 mm，采用超高分辨算法，骨窗觀察，窗寬4000 Hu，窗位700 Hu。掃描基線為眶耳線。掃描范圍上至顳骨巖錐上緣，下至乳突尖，軸位掃描。在Syngo CT 2007 s 工作站進(jìn)行面神經(jīng)管MPR。

1.3 骨折分析 按骨折線走行可將骨折類型分為[1-3]：

①縱行骨折，其骨折線大致平行于顳骨巖部長(zhǎng)軸；

②橫行骨折，其骨折線大致垂直于顳骨巖部長(zhǎng)軸；

③混合型，前兩型骨折線均有。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)及面神經(jīng)管受累情況 本研究21耳中，縱行骨折15耳（圖1），橫行骨折3耳（圖2），混合3耳（圖3）。其中，并錘砧關(guān)節(jié)脫位5耳，伴砧骨移位3耳，骨折累及內(nèi)耳3耳。

21耳面神經(jīng)管各段中，膝狀神經(jīng)節(jié)為最常見(jiàn)受累節(jié)段（18/21），其次為鼓室段（10/21）、迷路段（3/21）、后膝段（1/21），乳突段受累顯示欠佳（0/21）。見(jiàn)表1。

圖1 顳骨縱行骨折。A.骨折線（箭頭）起自顳骨乳突部，斜行向內(nèi)，長(zhǎng)軸平行于顳骨巖部長(zhǎng)軸，其延長(zhǎng)線指向前內(nèi)面神經(jīng)管方向，并可見(jiàn)膝狀神經(jīng)節(jié)及巖淺大神經(jīng)起始部碎骨片影（箭）；B.另一層面可見(jiàn)砧鐙關(guān)節(jié)脫位，鐙骨移位（箭）

圖2 顳骨橫行骨折。A.橫斷面可見(jiàn)骨折線走行垂直于顳骨巖部長(zhǎng)軸，骨折線通過(guò)耳蝸并向后顱窩走行（箭頭），面神經(jīng)水平段受累（箭）；B.冠狀位重組圖像示垂直方向骨折線影（箭）

圖3 顳骨混合型骨折。A.橫斷面圖像示多條不規(guī)則走行骨折線影，鼓室及乳突氣房?jī)?nèi)空間軟組織密度影填充，面神經(jīng)管鼓室段外側(cè)壁空間多個(gè)小骨折線及碎骨片影（箭）；B.冠狀位重組圖像示中耳鼓室內(nèi)可見(jiàn)軟組織密度影，鼓室盾板骨折，鼓室天蓋骨質(zhì)不連續(xù)（箭），可見(jiàn)多個(gè)碎骨片影，外耳道下壁骨折；C.斜矢狀位圖像示面神經(jīng)管椎段彎曲處前壁骨質(zhì)欠規(guī)整、略成角（箭），其以遠(yuǎn)乳突段面神經(jīng)管略增粗

表1 21耳面神經(jīng)管各段受累情況及骨折分型

2.2 手術(shù)與CT對(duì)照結(jié)果 21耳均行乳突入路面神經(jīng)探查減壓術(shù)，手術(shù)于檢查后3 d內(nèi)進(jìn)行，減壓范圍為迷路段-莖乳孔14耳，膝狀神經(jīng)節(jié)段-莖乳孔7耳，可見(jiàn)面神經(jīng)不同程度的水腫，其中明顯腫脹12耳，中度腫脹4耳，輕度腫脹5耳。術(shù)中可見(jiàn)面神經(jīng)管不同節(jié)段骨折線及局部碎骨片，術(shù)中記錄面神經(jīng)管受累范圍以直接或間接觀察到骨折征象為準(zhǔn)。CT所示1個(gè)部位與手術(shù)結(jié)果符合10耳，2個(gè)部位符合8耳，所有部位均符合3耳，CT所示面神經(jīng)管累及范圍與手術(shù)對(duì)照見(jiàn)表2。

表2 外傷性面癱患者CT所示面神經(jīng)管累及范圍與手術(shù)對(duì)照

3 討論

3.1 外傷性面癱的病因和發(fā)病機(jī)制 外傷性面癱的病因通常包括機(jī)械性損傷、醫(yī)源性損傷、物理性損傷及化學(xué)性損傷等，其中頜面外傷為機(jī)械性損傷的首要原因，損傷形式包括擠壓傷、牽拉傷、切割傷等[1]。本組患者多為車禍、摔傷、高空墜落傷及砸傷等。這些外傷引起的顱骨骨折可發(fā)生于顱底并累及顳骨。面神經(jīng)管走行于顳骨中，并依其走行部位分為迷路段、膝狀神經(jīng)節(jié)段、鼓室段、后膝段及乳突段。當(dāng)發(fā)生顳骨骨折時(shí)，位于顳骨內(nèi)的面神經(jīng)管可能會(huì)有不同程度的斷裂、凹陷，甚至碎骨片脫落嵌插，位于神經(jīng)骨管內(nèi)的面神經(jīng)則會(huì)發(fā)生牽拉挫傷、局部受壓、損傷甚至離斷[2,3]。而神經(jīng)離斷及神經(jīng)局部直接損傷者較少，多為一過(guò)性牽拉導(dǎo)致神經(jīng)挫傷水腫，本組患者未見(jiàn)神經(jīng)離斷者，局部鞘膜撕脫1例。面神經(jīng)管是一個(gè)封閉骨管，空間有限，當(dāng)神經(jīng)腫脹又無(wú)法釋放壓力時(shí)，神經(jīng)本身會(huì)受到骨管的壓迫，神經(jīng)受壓引起傳導(dǎo)阻滯，隨時(shí)間延長(zhǎng)，壓力逐漸增大，導(dǎo)致局部缺血，進(jìn)而發(fā)生神經(jīng)纖維脂肪變性，最終造成軸索損傷及神經(jīng)功能異常。因此，及時(shí)、合理地進(jìn)行面神經(jīng)減壓術(shù)對(duì)外傷性面癱患者至關(guān)重要。

顳骨縱行骨折多由于顳部或頂部受到撞擊所致。骨折線與顳骨巖部長(zhǎng)軸平行，常自顳骨鱗部沿外耳道骨部的后上壁，經(jīng)鼓室蓋在迷路前方，于膝狀神經(jīng)節(jié)的前上部，順頸內(nèi)動(dòng)脈管到顱中窩底的棘孔或破裂孔，骨折線不貫穿骨迷路，且多在鼓室壁處因緩沖停止，故對(duì)內(nèi)耳損傷較小，但常有聽(tīng)小骨脫位或骨折。文獻(xiàn)[4-6]報(bào)道縱行骨折型較多見(jiàn)，占顳骨骨折總數(shù)的70%～90%，本組21耳中有15耳為縱行骨折型，占顳骨骨折患者的71.4%，其中錘砧關(guān)節(jié)脫位5耳，合并砧骨移位3耳，符合縱行骨折的特點(diǎn)。橫行骨折型主要由于枕部受到暴力所致，骨折線與巖骨長(zhǎng)軸垂直，由后顱窩底橫過(guò)巖骨到中顱窩，多從枕骨大孔或頸靜脈窩，橫過(guò)內(nèi)耳道和迷路到顱中窩的破裂孔或棘孔區(qū)[6,7]。橫行骨折內(nèi)耳損傷重，耳蝸或前庭、半規(guī)管常受累[7]。本組3耳橫行骨折均為枕部受傷，且均有內(nèi)耳損傷?；旌闲洼^少見(jiàn)，本組共3耳。

3.2 外傷性面癱的CT表現(xiàn)及術(shù)中所見(jiàn) 顳骨HRCT雖不能直接顯示面神經(jīng)，但可顯示面神經(jīng)管各段的結(jié)構(gòu)。當(dāng)面神經(jīng)管某一段發(fā)生骨折時(shí)，常引起該段神經(jīng)水腫，故面神經(jīng)管骨折部位可間接地提示面神經(jīng)損傷的位置。顳骨HRCT及MPR可以準(zhǔn)確地診斷面神經(jīng)管骨折的部位，因?yàn)樗軌蚯逦仫@示顳骨內(nèi)骨折線的起止部位及其走行方向[8-11]。

本組面神經(jīng)管骨折的直接征象包括：①骨折線穿過(guò)某段面神經(jīng)管，斷端成角或輕度移位，共18耳；②碎骨片嵌插于面神經(jīng)管某段，共10耳；③面神經(jīng)管某段可見(jiàn)局部凹陷，共4耳；④面神經(jīng)管裂隙增寬，共10耳。另11耳未見(jiàn)明顯直接征象，但可觀察到以下間接征象：①骨折線止于面神經(jīng)管某段，共2耳；②骨折線的延長(zhǎng)線指向面神經(jīng)管某段，共3耳；③面神經(jīng)管膝狀神經(jīng)窩擴(kuò)大，共1耳。

本組患者術(shù)中所見(jiàn)面神經(jīng)損傷較CT顯示更為廣泛，多為數(shù)段同時(shí)損傷，而術(shù)前CT并未見(jiàn)多條骨折線累及面神經(jīng)管，其原因可能是：①本身骨折線細(xì)小，而CT見(jiàn)不到明確骨折線；②當(dāng)顳骨骨折達(dá)數(shù)月時(shí)，鼓室內(nèi)充填大量纖維肉芽組織，包繞面神經(jīng)，CT不易發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)管損傷；③當(dāng)2個(gè)或 3個(gè)部位同時(shí)發(fā)生損傷時(shí),膝狀神經(jīng)節(jié)及后膝段損傷較為常見(jiàn)且較易漏診。

本組2耳CT未見(jiàn)鼓室段明顯骨折線而術(shù)中見(jiàn)骨管裂隙樣骨折者均為鼓室內(nèi)大量肉芽組織形成。本組CT顯示后膝段受累僅1耳，但術(shù)中見(jiàn)合并后膝段骨折8耳；CT顯示膝狀神經(jīng)節(jié)段受累18耳，術(shù)中見(jiàn)此段骨折19耳。由于膝狀神經(jīng)節(jié)段和后膝段走行角度特殊且骨壁較薄，影像不易顯示[12,13]，故在影像學(xué)上此兩個(gè)神經(jīng)骨管走行折返處骨折均易漏診，但本組后膝段漏診遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于膝狀神經(jīng)節(jié)段，可能與MPR技術(shù)的廣泛使用及膝狀神經(jīng)節(jié)段本身結(jié)構(gòu)較后膝段大、易于觀察有關(guān)，本組19耳膝狀神經(jīng)節(jié)段受累者均可在冠狀位重建圖像中見(jiàn)到此段碎骨片影、局部凹陷影或裂隙影。于矢狀位上易于觀察后膝段全程，但此時(shí)僅上下壁顯示較好，理論上冠狀位觀察內(nèi)外側(cè)壁較好，但由于后膝段骨管走行大致成95°～125°，冠狀位觀察其內(nèi)、外側(cè)壁結(jié)構(gòu)亦欠佳，且常存在先天性骨質(zhì)缺損，發(fā)生率達(dá)54%[14]，因此，此處面神經(jīng)管損傷更易漏診。乳突段為后膝段延續(xù)，走行大多略向前內(nèi)，而非垂直向下，但由于本組三維重建時(shí)均為標(biāo)準(zhǔn)冠狀位、矢狀位，未在重建過(guò)程中對(duì)角度進(jìn)行調(diào)整，因此，對(duì)此段骨折的診斷遺漏較多。此外，本研究結(jié)果提示與術(shù)中所見(jiàn)相比，CT會(huì)低估損傷范圍。

3.3 不足與展望 顳骨HRCT可為外傷性面癱患者提供較為可靠的診斷信息，對(duì)手術(shù)方案的制訂以及預(yù)后的評(píng)估至關(guān)重要。此外，本研究觀察到，術(shù)中發(fā)現(xiàn)某段骨管發(fā)生骨折時(shí)，不僅有此段面神經(jīng)水腫，鄰近面神經(jīng)也有不同程度的腫脹，因此，本組患者的面神經(jīng)減壓范圍較既往研究更大。MRI檢查，尤其是三維MRI增強(qiáng)檢查對(duì)于顯示神經(jīng)水腫較為敏感，且對(duì)神經(jīng)的顯示更為直觀，但由于其檢查費(fèi)用較為昂貴，未作為外傷性面癱患者的常規(guī)檢查。因此，MRI是否可為面神經(jīng)減壓范圍提供更為客觀、可靠的依據(jù)，其表現(xiàn)與患者術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)是否相關(guān)有待進(jìn)一步研究。

[1] Asha'ari ZA, Ahmad R, Rahman J, etal. Patterns of intracranial hemorrhage in petrous temporal bone fracture. Auris Nasus Larynx, 2012, 39(2): 151-155.

[2] Rotondo M, D'avanzo R, Natale M, etal. Post-traumatic peripheral facial nerve palsy: surgical and neuroradiological consideration in five cases of delayed onset. Acta Neurochir(Wien), 2010, 152(10): 1705-1709.

[3] Swartz JD, Daniels DL, Harnsberger HR, etal. The temporal bone. Am J Neuroradiol, 1996, 17(1): 201-204.

[4] 于子龍. 顳骨內(nèi)面神經(jīng)解剖與病理影像. 中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科, 2010, 17(4): 222-224.

[5] 夏爽, 祁吉. 腦池段和顳骨內(nèi)面神經(jīng)病變的影像學(xué)研究. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2007, 23(3): 374-378.

[6] 鄧建永, 張華山, 郭銳. HRCT在診斷顳骨病變中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2010, 7(28): 78-80.

[7] Zayas JO, Feliciano YZ, Hadley CR, etal. Temporal bone trauma and the role of multidetector CT in the emergency department. Radiographics, 2011, 31(6): 1741-1755.

[8] 郭愛(ài)寬, 李素娟, 秦兆冰, 等. 高分辨率CT對(duì)顳骨外傷性面癱的診斷價(jià)值. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2009,23(22): 1011-1013.

[9]汪建華, 田建明, 左長(zhǎng)京, 等. CT、MRI在周圍性面癱診斷中的應(yīng)用. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2011, 27(5): 674-677.

[10]徐向陽(yáng), 韓萍, 馮敢生, 等. 面神經(jīng)管螺旋CT多平面和曲面重建成像的臨床應(yīng)用. 中華放射學(xué)雜志, 2004, 38(7):682-686.

[11]鞏若箴, 李玉花, 鞏武賢, 等. 面神經(jīng)管膝狀神經(jīng)窩擴(kuò)大:一種面神經(jīng)管骨折的CT新征象. 中華放射學(xué)雜志, 2006,40(12): 1261-1264.

[12]劉冰, 劉中林, 王振常, 等. 外傷性面癱影像表現(xiàn)與手術(shù)對(duì)照. 臨床放射學(xué)雜志, 2008, 27(3): 319-322.

[13]趙新宇, 王恩峰, 陳文軍, 等. 螺旋CT面神經(jīng)管曲面重建43例臨床應(yīng)用. 哈爾濱醫(yī)藥, 2010, 30(4): 27.

[14]Raghavan P, Mukherjee S, Phillips CD. Imaging of the facial nerve. Neuroimaging Clin N Am, 2009, 19(3): 407-425.