基于層次分析法合理選擇他汀類藥物

彭劍 雙東思 汪敏 郭卉 蘇晞

他汀類藥物是心血管疾病中常用的一類藥, 但是他汀類藥物的種類繁多, 各有特點, 合理選擇他汀類藥物是臨床非常重要的一個問題。臨床合理用藥是基于安全、有效、經(jīng)濟三個原則進行評估優(yōu)選, 這是一個多準則決策問題。對此類問題, 可利用層次分析法進行綜合評估獲得最佳方案。本研究利用層次分析法,

根據(jù)患者不同的需求, 基于性價比對臨床最常見的不同劑量他汀類調脂藥進行綜合評分, 獲得個體化的最佳方案,為臨床醫(yī)生做出科學決策提供依據(jù)。

1 研究方法和數(shù)據(jù)來源

1.1 層次分析法 層次分析法是一種實用的多準則決策方法, 可有效的選擇最優(yōu)化的方案。其基本思想是應用這種方法, 決策者通過將復雜問題分解為若干層次和若干因素, 在各因素之間進行簡單的比較和計算, 就可以得出不同方案的權重, 為最佳方案的選擇提供依據(jù)。

1.2 數(shù)據(jù)來源 CARE［1］研究主要研究普伐他汀鈉40 mg,進行5年隨訪, 降低LDL-C27%。MRLaw等［2］做的一項薈萃分析顯示阿托伐他汀不同劑量的調脂效果。其他調脂藥調脂強度數(shù)據(jù)來源于 Scott M. Grundy 等［3］的研究。價格根據(jù)本院2011年11月5日藥房提供數(shù)據(jù)。

表1 各種他汀類調脂藥降低LDL-C強度及價格

1.3 問卷調查表的設計 每個人的經(jīng)濟基礎和社會背景不同, 對準則層調脂強度和費用的權衡不一樣, 通過醫(yī)生評估和問卷調查獲得個體化的需求信息, 如下表2。

表2 問卷調查表

2 建立層次分析模型

2.1 模型建立 建立的層次分析模型如下：

2.2 構造判斷矩陣及一致性檢驗 層次分析法對每一層次的各個要素的相對重要性給出判斷, 這些判斷用數(shù)值表述,構成判斷矩陣。分別建立如下判斷矩陣及進行一致性檢驗。

2.2.1 構建相對于調脂強度各類調脂藥的兩兩比較矩陣如表3：

2.2.2 構建相對于價格各類調脂藥的兩兩比較矩陣如表4：

表3 判斷矩陣C1-P

表4 判斷矩陣C2-P

因價格指標需要保持方向的一致性, 因此計算前將該矩陣進行轉置。

2.2.3 構建調脂強度價格矩陣 不同的患者對調脂藥的選擇的差異主要體現(xiàn)在對調脂強度和費用的權衡上。本研究根據(jù)問卷調查結果進行評估, 如果患者血脂不是特別高, 強調價格C2遠遠比調脂強度C1重要, 構建如下判斷矩陣：

表5 判斷矩陣(C-A)

則計算綜合權重 , W=(w(1), w(2))w(1)

各類他汀性價比總積分由大到小依次為：辛伐他汀20 mg 0.2165 ；阿托伐他汀 10 mg 0.1616 ；氟伐他汀 80 mg 0.142；辛伐他汀 40 mg 0.1168；瑞舒伐他汀 10 mg 0.0898；阿托伐他汀 20 mg 0.0881 ；普伐他汀 40 mg 0.0828 ；阿托伐他汀 40 mg 0.0554 ；普伐他汀 80 mg 0.0469 ；

同理如果患者強調費用和調脂強度同樣重要, 獲得如下判斷矩陣：

表6 判斷矩陣(C-A)

各類他汀性價比總積分由大到小依次為：辛伐他汀20 mg 0.166 ；阿托伐他汀 10 mg 0.1382；氟伐他汀 80 mg 0.122 ；辛伐他汀 40 mg 0.1133；瑞舒伐他汀 10 mg 0.11；阿托伐他汀 20 mg 0.1051；阿托伐他汀 40 mg 0.0948；普伐他汀40 mg 0.0814 ；普伐他汀 80 mg 0.0692 ；

上述2種情況醫(yī)生決策是首選辛伐他汀20mg ,其次為阿托伐他汀10mg和氟伐他汀80mg。

同理如果患者血脂較高, 強調調脂強度遠比費用重要,獲得如下判斷矩陣：

表7 判斷矩陣(C-A)

各類他汀性價比總積分由大到小依次為：阿托伐他汀40 mg 0.1342 ；瑞舒伐他汀 10 mg 0.1301 ；阿托伐他汀 20 mg 0.1221 ；辛伐他汀 20 mg 0.1156 ；阿托伐他汀 10 mg 0.1148 ；辛伐他汀 40 mg 0.1098 ；氟伐他汀 80 mg 0.102 ；普伐他汀 80 mg 0.0915 ；普伐他汀 40 mg 0.0799 ；此時此醫(yī)生決策是首選阿托伐他汀40 mg ,其次為瑞舒伐他汀10 mg和阿托伐他汀 20 mg。

3 討論

根據(jù)我國2001年1月頒布的《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》中的合理用藥的定義：安全、有效、經(jīng)濟, 在患者最小的用藥風險的前提下, 達到用藥有效的首要目標, 以盡可能低的成本換取最大的治療效果。任意夸大或忽略都不利于患者獲得最佳的治療效果。

由于我國幅員遼闊, 各地經(jīng)濟差異很大, 患者的需求存在很大的差異, 因此針對不同的經(jīng)濟條件不同的患者需求采取個體化的治療方案非常必要。合理選擇他汀實質上是一個多準則問題, 根據(jù)個人經(jīng)驗, 即時對調脂藥的療效和價格有準確的橫向對比, 但對患者的需求主要依靠主觀判斷, 因此具有很大的隨意性和主觀性, 常常導致決策的差異?？梢赃\用層次分析法進行綜合評估可以獲得相當準確的結論。

國內(nèi)陳曉鳳［4］基于層次分析法對用藥合理性進行分析,考慮治療效果、安全方便和費用合理三個準則。

針對他汀類調脂藥的特點, 根據(jù)合理性的要求, 首先是藥物的安全性, 鑒于他汀類藥物相對比較安全, 導致的不良反應本身較低, 具體表現(xiàn)在如肝毒性和肌毒性。一項包含 4S、CARE、LIPID、AFCAPS /TEXCAPS 和 WOSCOPS 五個大型試驗的薈萃分析［5］結果顯示他汀與安慰劑相比發(fā)生肝酶升高的比例為 (1.9%VS 1.7% , P= 0.17) , 肌病的比例為 (0.3% VS 0.3% , P=0.29)。CTT 薈萃分析［6］表明服用他汀 5 年發(fā)生橫紋肌溶解的危險與安慰劑的比例均為0.02% (P=0.4) ,差異無統(tǒng)計學意義。因此未將不良反應納入本研究中。

而調脂藥的有效性主要體現(xiàn)在降低LDL-C上, 因此本研究將降低LDL-C的強度作為調脂有效性的指標。他汀通過調脂和多效應作用, 使高脂血癥患者的死亡率和心血管疾病發(fā)生率顯著下降［7］。其多效應因存在分歧, 暫不納入評估指標。經(jīng)濟主要體現(xiàn)在藥物的價格上。本研究主要關注他汀的性價比。

由于 2004年最初的 ARMYDA 研究［8］(阿托伐他汀減少血管成形術中心肌損害)顯示阿托伐他汀組較安慰劑組圍手術期MI發(fā)生率降低了13% (P = 0.025),阿托伐他汀PCI術前強化他汀治療獲益方案獲得認同, 因此阿托伐他汀成為目前市場上最暢銷的他汀類處方藥。本研究同樣顯示在阿托伐他汀在不同的人群均能獲得很高的性價比。如患者更關注藥物的有效性, 則可依次選擇阿托伐他汀40 mg, 瑞舒伐他汀10 mg,阿托伐他汀20 mg。關注價格的患者, 依次選擇選擇辛伐他汀 20 mg, 阿托伐他汀 10 mg, 氟伐他汀 80 mg。

對于性價比, 不同的患者有不同的選擇, 根本原因在于對藥物有效和費用的權衡上。對于經(jīng)濟基礎比較好的患者,如不重視費用, 更關注藥物的有效性, 認為有效遠遠重于價格 , 則可依次選擇阿托伐他汀 40 mg, 瑞舒伐他汀 10 mg,阿托伐他汀20 mg。而最不應該選普伐他汀鈉40 mg。而對于經(jīng)濟基礎差的患者, 認為價格價格和效果同樣重要或者價格比效果重要 , 則依次選擇辛伐他汀 20 mg, 阿托伐他汀 10 mg, 氟伐他汀80 mg。最不應選普伐他汀鈉80 mg。本研究通過問卷調查的方法可以獲得個體化的性價比最佳的他汀類藥物。這也和臨床實踐中使用的情況是相符合的。但是本研究的局限性在于并未關注調脂藥的其他作用, 同時并未將安全性列入。盡管他汀發(fā)生這些不良反應的情況是罕見的, 但是由于個體差異或合并多種并發(fā)癥、既往有肌肉、肝臟及腎臟疾病等, 我們不容忽視其發(fā)生, 實際上隨著調脂藥劑量的增加肝毒性和肌毒性的風險增加。而普伐他汀鈉從性價比來看并無優(yōu)勢, 但是因其獨特的肝代謝途徑, 非肝細胞色素P450代謝,其肝毒性和肌毒性低, 適合肝毒性和肌毒性高危的患者。

其實醫(yī)生在臨床中會遇到各種決策, 每一種決策基于不同的準則都有其優(yōu)點和缺點, 層次分析法為解決此類多準則的決策問題提供了一個有用的工具。

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