簡化陰式子宮全切術(shù)臨床應(yīng)用研究

楊運濤 林曉玲 王 木

汕頭婦產(chǎn)醫(yī)院，廣東汕頭 515041

子宮肌瘤多見于30～50歲的婦女，是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，發(fā)生率為20%～30%[1]。手術(shù)是子宮肌瘤的主要治療方式。這些年，微創(chuàng)手術(shù)方法不斷發(fā)展與進去，其在婦產(chǎn)科中運用得到一定的推廣，加之人們有著更高的生活質(zhì)量需求，這些都促使了手術(shù)方式及技術(shù)不斷改進[2-3]，經(jīng)陰道手術(shù)適應(yīng)癥已由以往的脫垂子宮、子宮小于12周、附件無病變、無盆腔粘連，發(fā)展到基本涵蓋了女性生殖系統(tǒng)所有的良性疾?。ㄈ纾鹤訉m肌瘤、卵巢囊腫、子宮腺肌瘤）及部分惡性腫瘤（如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌）的治療，對肥胖、年老體弱、高血壓合并癥不適合行腹式子宮全切和腹腔鏡術(shù)式的患者有特別優(yōu)勢；且不需要特殊、貴重器械和設(shè)備，據(jù)文獻(xiàn)報道，目前歐美國家陰式子宮全切術(shù)占子宮全切術(shù)的60%，日本占子宮全切病例總數(shù)的50%～80%；潮汕地區(qū)是廣東經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)，且是子宮肌瘤多發(fā)地區(qū)，很多病人經(jīng)濟不富裕，病程拖至貧血嚴(yán)重或肌瘤很大才不得不醫(yī)治。本課題重點研究簡化陰式子宮全切術(shù)式在基層醫(yī)院需要行全宮切除的非脫垂子宮子宮肌瘤、功血，腺肌癥（腺肌瘤）病例和脫垂子宮，尤其對肥胖、年老體弱、高血壓合并癥不適合行腹式子宮全切和腹腔鏡術(shù)式的患者中的應(yīng)用；拓寬該術(shù)式的應(yīng)用范圍，擴大適應(yīng)癥，節(jié)約成本，提高手術(shù)安全性。現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2009年10月—2013年2月，來該院行陰式全子宮切除術(shù)的患者總計159例，皆已婚已育。年齡35～82歲，平均為51.8歲；其中包括子宮肌瘤（103例），功能性子宮出血（20例）、非脫垂子宮和脫垂子宮（10例），子宮腺肌癥（26例）；含既往有手術(shù)史如輸卵管結(jié)扎，宮外孕，闌尾炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)第七版婦產(chǎn)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)患者無嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病、麻醉ASA評級Ⅰ級。入選病例條件：患有子宮肌瘤、子宮腺肌病、功能失調(diào)性子宮出血、非脫垂子宮和脫垂子宮需要進行子宮切除手術(shù)的病患。將同期采用傳統(tǒng)腹式子宮全切術(shù)的113例病患作為對比研究，通過統(tǒng)計學(xué)對兩組病患的年齡、病型等一般資料進行統(tǒng)計學(xué)分析可知，無顯著性差異（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組（腹式子宮全切術(shù)組）：對照組所有病患皆在常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備之后進行硬膜外麻醉，待麻醉效果開始后對患者行腹式子宮全切除術(shù)，在手術(shù)之后對患者行留置導(dǎo)尿管24 h，常規(guī)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1個月和3個月回院隨訪復(fù)查。

研究組（簡化陰式子宮全切術(shù)組）：所有病患采用硬膜外麻醉之后，患者取膀胱截石位，手術(shù)醫(yī)師將金屬導(dǎo)尿管行導(dǎo)尿之后繼續(xù)行陰道拉鉤處理；對陰道與宮頸進行消毒處理，雙爪鉗鉗夾宮頸，向下牽拉，于宮頸旁1：20000行腎上腺素液，目的在于減少術(shù)中出血；采用電刀或者冷刀沿著患者的膀胱橫溝下0.2～0.5 cm外行陰道粘膜環(huán)切，盡量深入宮頸的筋膜處，進而采用彎組織剪緊貼著筋膜往上行銳性+鈍性將宮頸、膀胱、直腸間隙分離，并達(dá)腹膜后反折；將患者的前后腹膜打開，并在中點處利用4號絲線對腹膜進行縫合并作為標(biāo)記；緊貼宮頸，利用鉗夾將雙側(cè)子宮骶、主韌帶切斷，無需縫合；向外牽拉宮頸，向兩側(cè)擴開膀胱腹膜返折；近子宮峽部靠子宮鉗夾子宮動靜脈，切斷，0號可吸收縫線雙重縫扎；鉗夾卵巢固有韌帶，輸卵管及圓韌帶，切斷，0號可吸收縫線雙重縫扎；將患者的子宮取出，其中孕周低于10周的患者可以直接將子宮取出，而大于10周的患者則應(yīng)采取對半剖開的方式，并分碎塊將其切除，以使子宮縮小后便于取出；檢查殘端無滲血，生理鹽水沖洗盆腔；2-0可吸收生物線將陰道粘膜及盆腔腹膜同時進行連續(xù)縫合，縫合的步驟為：陰道后壁粘膜→后壁腹膜→前壁腹膜→前壁陰道粘膜出針，利用此法應(yīng)注意的是不能留下死腔，這樣有利于止血；并將卵巢固有韌帶，輸卵管及圓韌帶殘端固定于兩側(cè)；所有殘端均不留線結(jié)，無需相互打結(jié)；在陰道內(nèi)部留置一個紗卷，同時留置導(dǎo)尿管，并進行常規(guī)的肛查，并完結(jié)手術(shù)；在手術(shù)完成后24 h將紗卷取出，同時也將導(dǎo)尿管拔除。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究相關(guān)數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 12.0處理，其中連續(xù)性變量以（±s）表示，發(fā)生率以例數(shù)和百分比表示；正態(tài)分布資料采用方差分析（ANOVA），非正態(tài)分布資料采用WILCOXON檢驗或符號等級和秩和檢驗，觀察結(jié)果行卡方檢驗，以P ＜ 0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

研究組病患手術(shù)花費時間（min）、術(shù)中的出血量（mL）、肛門的排氣時間（h）、術(shù)后下床的時間（min）、術(shù)后病率（%）、住院時間（d）等方面和對照組相比，差異性顯著（P ＜ 0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義；詳見表1所示。

表1 兩組病患治療相關(guān)情況對比

陰式子宮全切術(shù)最初是針對子宮脫垂患者行手術(shù)治療，但是在醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進步與提高之后，手術(shù)方法與技術(shù)都得到了一定的改進，使得腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)得到了臨床上越來越廣泛的應(yīng)用[4]。在近20年，隨婦產(chǎn)科中引入了微創(chuàng)理念，加之各種手術(shù)技能不斷完善，使得創(chuàng)傷小及手術(shù)治療高的術(shù)式成為了婦產(chǎn)科研究的熱門話題，其中簡化陰式子宮全切術(shù)切合當(dāng)前注重的微創(chuàng)理念，越來越受到婦產(chǎn)科的相關(guān)重視，被譽為最有前途的術(shù)式。

子宮切除是婦科最常見的手術(shù)，占腹部手術(shù)的第三位。腹式子宮全切術(shù)（TAH)術(shù)野暴露好，不易損傷臟器，但創(chuàng)傷大，出血多，易干擾盆腔臟器，腹脹、腸粘連、尿潴留發(fā)生率高；腹腔鏡子宮切除術(shù)需要昂貴的設(shè)備，心肺疾病不能耐受氣腹患者禁用；而陰式子宮切除術(shù)（TVH）利用天然腔道手術(shù)，無腹壁切口，損傷小，出血少，無體表疤痕，符合人們的審美觀點，對盆腔臟器干擾小，腸粘連機率小，且不需要昂貴設(shè)備，隨著麻醉、監(jiān)護、操作技能的提高，適應(yīng)癥不斷拓寬，TVH的應(yīng)用在發(fā)達(dá)國家應(yīng)用越來越廣泛；隨著人們生活水平的提高，對生活質(zhì)量的要求越來越高，符合微創(chuàng)理念、又滿足美觀要求、安全易行、費用低廉的TVH術(shù)式在國內(nèi)必將有廣闊的應(yīng)用前景，所以這項研究有很大的社會及經(jīng)濟價值。不過，在術(shù)中要注意副作用的發(fā)生，為此我們在行子宮切除時就必須對盆腔與局部解剖之間的關(guān)系熟知，同時要有一定的陰道手術(shù)基礎(chǔ)，從而更好地掌握相關(guān)手術(shù)適應(yīng)癥，最終保障手術(shù)的順利進行。

總而言之，通過對簡化陰式子宮全切術(shù)的研究可知，其有著創(chuàng)傷小，盆腔干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，損傷小，失血少，手術(shù)時間短等優(yōu)點[5-6]，更符合微創(chuàng)的觀念，值得臨床推廣及應(yīng)用。

[1] 趙永倩.陰式子宮全切術(shù)和腹式子宮全切術(shù)臨床比較研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（2）：47-49.

[2] 付燕玲，王瑞.改良式陰式子宮全切術(shù)100例臨床分析[J].中外婦兒健康，2011，19（4）：162.

[3] 朱容，王平.56例陰式子宮全切術(shù)臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（28）：23-24.

[4] 高麗娜.腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)208例臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（36）：453-454.

[5] 王木.經(jīng)腹小橫切口鞘內(nèi)子宮切除術(shù)248例報告[J].中國基層醫(yī)藥，2002（12）：41.

[6] 夏堅.經(jīng)腹小橫切口全子宮切除術(shù)50例報告[J].山東醫(yī)藥，2007，56（20）：33.