橋本氏腦病3例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱飛奇鄧旭輝朱瑾華楊志劉建祥

橋本氏腦?。℉ashimoto’s encephalopathy，HE）又稱為甲狀腺毒性腦病、自身免疫性甲狀腺炎（即橋本氏病）相關(guān)的激素反應(yīng)性腦病，是與橋本氏病相關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主的自身免疫性疾病，易誤診，早期予以激素治療可以取得明顯療效。為了提高對(duì)HE的認(rèn)識(shí)，本文將近2年我們?cè)\治的HE患者3例報(bào)告如下，并加以文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 資料

例1，患者女，48歲，因“精神異常3d”入院。患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)，哭笑無(wú)常，癥狀間歇發(fā)作?；颊?個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為“甲亢”。體格檢查：甲狀腺II度腫大，神志模糊，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：腦脊液壓力、蛋白、細(xì)胞數(shù)、氯化物、糖正常；抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等風(fēng)濕性疾病抗體檢查均陰性；甲狀腺功能及抗甲狀腺抗體見(jiàn)表1；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速；甲狀腺發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（Emission Computed Tomography，ECT）示甲狀腺?gòu)浡阅[大，攝锝功能增高；腦電圖示異常腦電圖（慢波活動(dòng)增多）；頭顱MRI掃描未見(jiàn)明顯異常?？紤]“橋本氏腦病”，予以地塞米松10mg靜滴，5d后更換為強(qiáng)的松50mg口服。治療第3d患者癥狀即明顯緩解，治療8d后癥狀完全消失出院，繼續(xù)口服強(qiáng)的松治療，并逐漸減量為小劑量強(qiáng)的松10mg/d維持治療。

例2，患者男，19歲，因“神志模糊、答非所問(wèn)2d”入院?；颊邿o(wú)明顯誘因出現(xiàn)神志模糊、答非所問(wèn)，夜間明顯，白天癥狀好轉(zhuǎn)，常反復(fù)敘述單一詞語(yǔ)?；颊咴?個(gè)月前出現(xiàn)類似情況，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗病毒、補(bǔ)充甲狀腺素等治療（是否使用激素不詳）后癥狀好轉(zhuǎn)，診斷為“病毒性腦炎”“甲狀腺功能減退”。體查：神志模糊，對(duì)答不切題，雙下肢Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征均陽(yáng)性。輔助檢查：腦脊液壓力、常規(guī)、生化及涂片檢查未見(jiàn)明顯異常；甲狀腺功能及抗甲狀腺抗體見(jiàn)表1；甲狀腺ECT示甲狀腺?gòu)浡阅[大，攝锝功能增高；腦電圖示異常腦電圖（慢波活動(dòng)增多）；頭顱MRI掃描未見(jiàn)明顯異常?？紤]“橋本氏腦病”“橋本氏甲狀腺炎”。予以地塞米松10mg/d靜滴，5d后更換為強(qiáng)的松口服。治療第2d患者癥狀即明顯緩解，治療1周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院，改為口服強(qiáng)的松40mg/d逐漸減量為強(qiáng)的松10mg/d維持治療，癥狀消失。

例3，患者女，19歲，因“咳嗽、咳痰5d”入我院呼吸科，患者咳少量白色泡沫痰，伴陣發(fā)性頭脹痛?；颊呒韧袕浡约谞钕倌[伴機(jī)能亢進(jìn)病史5年，未正規(guī)治療。入院查體：雙側(cè)甲狀腺Ⅲ度腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未及異常。胸片：支氣管炎，心影增大。患者入院后第2d出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，雙下肢肌力4級(jí)，行走困難，查血鉀為2.85mmol/L，甲狀腺功能及抗體見(jiàn)表1；甲狀腺ECT示甲狀腺腫大伴攝锝功能增高?？紤]“甲亢導(dǎo)致周期性麻痹”，予以補(bǔ)鉀治療無(wú)明顯療效?；颊唠p下肢無(wú)力加重，不能站立，雙下肢肌力3級(jí)，同時(shí)出現(xiàn)左側(cè)眼瞼下垂，咳嗽費(fèi)力，痰難咳出，吞咽困難?？紤]“重癥肌無(wú)力”，予以新斯的明診斷性治療無(wú)效，同時(shí)出現(xiàn)雙下肢踝陣攣、雙側(cè)上肢Rosolimo征和下肢Babinski征陽(yáng)性，查頭顱MRI和頸髓MRI+增強(qiáng)：雙側(cè)大腦腳、小腦半球、小腦蚓部及胼胝體壓部片狀和斑片狀異常信號(hào)，頸段脊髓正常（見(jiàn)圖1）。腰穿檢查腦脊液壓力正常，腦脊液常規(guī)：外觀無(wú)色透明，潘氏試驗(yàn)陰性，蛋白0.26g/L，糖3.23mmol/L，腺苷脫氨酶1.8U/L,氯化物114mmol/L，總細(xì)胞數(shù)120×106/L，白細(xì)胞數(shù)20×106/L，考慮為“病毒性腦炎”，予以阿昔洛韋抗病毒、地塞米松抗炎等治療。請(qǐng)我科會(huì)診，考慮“橋本氏腦病”，停用阿昔洛韋，繼續(xù)予以甲巰咪唑抗甲亢、地塞米松、維生素B1和維生素B12治療，患者病情迅速好轉(zhuǎn)，吞咽基本恢復(fù)正常，呼吸、咳嗽正常，雙上肢肌力5-級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，雙側(cè)踝陣攣消失，雙側(cè)Babinski征仍陽(yáng)性。1個(gè)月后隨診，四肢肌力5-級(jí)，病理征陰性。

表1 3例患者甲狀腺功能及相關(guān)抗體指標(biāo)

圖1 a、b、c分別為病例 3頭顱 MRI T1、T2及 T1增強(qiáng)成像，可見(jiàn)雙側(cè)大腦腳及小腦蚓部病灶，部分病灶軟化

2 討論

Brain等[1]于1966年首次描述了一類與自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)的疾病——橋本氏腦病。Ferracci等[2]研究報(bào)道HE的發(fā)病率約為2.1/10萬(wàn)。HE多見(jiàn)于女性,男女比例約為1:4，成人及兒童皆可患病,平均年齡為44歲，年齡比與自身免疫性甲狀腺病相近[3]。

HE的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，大多學(xué)者認(rèn)為該病是一種自身免疫反應(yīng)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的疾病?？赡苁铅?烯醇化酶與抗α-烯醇化酶抗體所形成的免疫復(fù)合物作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成血管免疫炎性反應(yīng)，引起HE，即血管源水腫學(xué)說(shuō)[4]。另外，還有體液免疫學(xué)說(shuō)和腦血流低灌注學(xué)說(shuō)。

HE的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，可表現(xiàn)為急性或亞急性起病，復(fù)發(fā)緩解或逐步進(jìn)展，可出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀?；颊呖沙霈F(xiàn)意識(shí)障礙、認(rèn)知功能下降等高級(jí)神經(jīng)功能受損表現(xiàn)，也可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神癥狀及全身舞蹈、不自主運(yùn)動(dòng)等椎體外系癥狀，及肌陣攣、癲癇大發(fā)作等癇性發(fā)作，也有報(bào)道類似卒中樣發(fā)作如偏癱、失語(yǔ)等局部神經(jīng)功能缺失癥狀[5]。有報(bào)道HE患者出現(xiàn)脫髓鞘性周圍神經(jīng)病表現(xiàn)[6]或神經(jīng)源性肌萎縮[7]，但與HE的關(guān)系尚不確定。

HE患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的嚴(yán)重程度與甲狀腺的功能狀態(tài)及抗甲狀腺抗體的水平無(wú)關(guān)[2]。HE患者甲狀腺功能可亢進(jìn)、正?；虻拖?，約17%～20%患者為甲減，23%～35%患者為亞臨床甲減，7%患者為甲亢，18%～45%患者甲功正常[8]?？辜谞钕倏贵w中抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO-Ab）或抗甲狀腺微粒體抗體（TMAB）幾乎全部陽(yáng)性，抗甲狀腺球蛋白抗體（TGA）陽(yáng)性率約為73%。腦電圖異常見(jiàn)于90%以上的患者，彌漫性慢波或額葉慢波最常見(jiàn)[9]。49%的患者頭顱MRI或CT可發(fā)現(xiàn)異常，如腦萎縮、局灶性皮質(zhì)異常、彌漫性皮層下異常及非特異性皮層下腦白質(zhì)異常[8]，也有報(bào)道頭顱MRI發(fā)現(xiàn)雙側(cè)豆?fàn)詈恕⑽矤詈?、丘腦及枕葉信號(hào)異常[10]。約80%患者腦脊液蛋白質(zhì)增高，IgG合成可增高，但很少有報(bào)道發(fā)現(xiàn)寡克隆區(qū)帶[11]。

關(guān)于HE的診斷，一般患者具有非特異的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、血清抗甲狀腺抗體增高、腦電圖異常、影像學(xué)檢查無(wú)特異改變，并排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病后即可診斷。Peschen-Rosin等[12]提出HE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括不能解釋的復(fù)發(fā)性肌陣攣、全面性癇性發(fā)作、精神異?；蚓衷钚陨窠?jīng)功能缺損，并且包括以下5項(xiàng)中的至少3項(xiàng)：①異常腦電圖；②抗甲狀腺抗體增高；③CSF蛋白增高；④對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好；⑤不明原因的頭顱MRI異常。

HE的治療主要采用以抗甲狀腺治療和激素治療為主的綜合治療，90%～98%的患者激素治療有效。目前多主張急性期大劑量沖擊療法，甲強(qiáng)龍1g/d靜滴或潑尼松1 mg/kg口服，而對(duì)于難治性的HE，可長(zhǎng)期口服潑尼松，還可應(yīng)用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制劑、間歇應(yīng)用免疫球蛋白、血漿置換療法以及多種療法相結(jié)合[13]。

本報(bào)道中，女性2例，男性1例，例1患者單純表現(xiàn)為精神癥狀，例2存在意識(shí)障礙及精神癥狀，例3則表現(xiàn)為卒中樣發(fā)作。入院前3例患者均有甲狀腺功能異常病史，入院后均有甲狀腺功能異常，其中例1、例3表現(xiàn)為甲亢，例2由于入院前服用甲狀腺素，T3、T4、FT3、FT4均正常，但TSH增高，因此“橋本氏甲狀腺炎”診斷基本明確。并且3例患者TMAB均增高3倍以上，而TG-Ab有2例明顯增高，1例正常。入院后3例患者甲狀腺ECT均提示甲狀腺?gòu)浡阅[大、甲狀腺相關(guān)抗體均有明顯增高。例1、例2患者腦電圖均提示慢波增多（例3未行腦電圖檢查）；頭顱MRI未見(jiàn)明顯異常，例3患者頭顱MRI除了在胼胝體壓部片狀和斑片狀發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，同時(shí)在大腦腳、小腦半球和小腦蚓部多發(fā)片狀和斑片狀異常信號(hào)，并有強(qiáng)化，部分病灶軟化，與既往報(bào)道病灶多位于腦白質(zhì)、顳葉、枕葉、丘腦和基底節(jié)等不同。3例患者“橋本氏腦病”診斷明確，予以激素治療，效果均較明顯。

HE由于臨床表現(xiàn)高度異化，因此此病容易誤診為腦炎、腦梗塞、癲癇、舞蹈病、副腫瘤綜合征、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等。由于該疾病若早期發(fā)現(xiàn)，類固醇治療效果較好，所以早期診斷非常重要。因此，在臨床上患者出現(xiàn)卒中樣發(fā)作、精神癥狀、癇性發(fā)作等癥狀，無(wú)法用其他疾病解釋時(shí)，應(yīng)考慮有HE的可能性。

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