血清胱抑素C在不同心功能分級(jí)慢性心衰患者中的水平變化

續(xù) 超，韓清華

血清胱抑素C（cystainC，Cys－C）水平與心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，在慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）發(fā)生、發(fā)展中起一定作用，并作為其新的檢測(cè)指標(biāo)逐步被認(rèn)識(shí)［1，2］，從而為CHF診療提供新的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇2012年4月—2012年12月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科住院，并確診的CHF患者126例，男70例，女56例，年齡（67．24±11．51）歲。冠心病64例，高血壓心臟病26例，心肌病30例，瓣膜性心臟病6例。按照美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)方案進(jìn)行心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)39例，Ⅲ級(jí)37例，Ⅳ級(jí)50例。按照病程長(zhǎng)短將CHF患者分為4組，A組：病程0～3個(gè)月37例，B組：病程3個(gè)月至1年27例，C組：病程1年～5年34例，D組：病程5年以上28例。CHF各組按照慢性心力衰竭診斷治療指南推薦治療，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

選擇同期住院的既往無(wú)心衰病史，臨床無(wú)心衰表現(xiàn)，查體無(wú)心衰體征，行超聲心動(dòng)圖檢查左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞50%的心臟病患者50例，男23例，女27例，年齡（63．98±10．28）歲。

選擇我院體檢健康者45例為健康對(duì)照組，男20例，女25例，年齡（64．21±9．46）歲。經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除急性冠脈綜合征、糖尿病、原發(fā)性腎臟疾病、急慢性炎癥、嚴(yán)重肝腎功能不全、痛風(fēng)、血液病、腫瘤、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)疾病、妊娠、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、服用避孕藥物者。

1．2 方法

1．2．1 一般資料收集 記錄患者性別、年齡、身高、體重、吸煙史、飲酒史、一般生化指標(biāo)等。

1．2．2 標(biāo)本采集及檢測(cè)方法 研究對(duì)象入院第二天晨起空腹抽取肘正中靜脈血，用顆粒增強(qiáng)透射免疫比濁法測(cè)定血清Cys－C濃度，免疫熒光法測(cè)定N端腦鈉肽前體（N－terminal pro－brain natriuretic peptide，NT－proBNP）。超聲檢查符合美國(guó)心臟學(xué)（AHA）超聲指南規(guī)范。依據(jù)二維超聲測(cè)量左房前后徑（LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、LVEF。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16．0分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。多樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD－t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2．1 研究對(duì)象一般情況比較 CHF組、無(wú)心衰心臟病組及健康對(duì)照組在性別、年齡、身高、體重、吸煙史、飲酒史、一般生化指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本臨床資料比較

2．2 不同病因CHF患者血清Cys－C水平比較 冠心病組Gys－C水平為（1．59±0．37）mg／L，高血壓心臟病組（1．42±0．33）mg／L，心肌病組（1．63±0．31）mg／L，瓣膜病組（1．55±0．30）mg／L。各組病因血清Cys－C水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．3 各組血清Cys－C濃度與心臟結(jié)構(gòu)、心功能指標(biāo)比較CHF組與無(wú)心衰心臟病組、健康對(duì)照組相比，血清Cys－C、NT－proBNP明顯增加，LVEF明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），且隨著 NYHA分級(jí)的增高，血清Cys－C、NT－proBNP水平逐漸增加，LVEF逐漸降低，組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。CHF組LAD、LVDd較無(wú)心衰心臟病組、健康對(duì)照組明顯升高（P＜0．01），而隨NYHA心功能分級(jí)的增高，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2 各組血清CysC、心臟結(jié)構(gòu)及心功能指標(biāo)比較（±s）

表2 各組血清CysC、心臟結(jié)構(gòu)及心功能指標(biāo)比較（±s）

與健康對(duì)照組相比，1）P＜0．01；與無(wú)心衰心臟病組相比，2）P＜0．01；與心功能Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)相比，3）P＜0．01；與心功能Ⅲ級(jí)相比，4）P＜0．01

組別 n Cys－C（mg／L） NT－proBNP（ng／L） LVEF（%） LAD（mm） LVDd（mm）對(duì)照組 34 0．96±0．21 43．51±21．60 63．79±8．72 32．85±4．92 47．29±3．58無(wú)心衰組 50 1．10±0．201） 111．90±56．13 59．28±6．05 35．80±4．33 49．06±3．19心衰組 Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí) 39 1．24±0．201）2） 507．65±182．401）2） 42．56±7．331）2） 38．25±3．961） 57．87±3．641）Ⅲ級(jí) 37 1．47±0．231）2）3） 1 561．62±357．981）2）3） 42．41±8．411）2） 41．30±4．091）2） 59．32±2．711）2）Ⅳ級(jí) 50 1．89±0．211）2）3）4）2 396．30±641．481）2）3）4）36．34±7．401）2）3）4） 43．70±3．111）2） 60．22±3．051）2）3）

2．4 各指標(biāo)間相關(guān)性分析 血清Cys－C濃度與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r＝－0．645，P＜0．01），NT－proBNP與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r＝－0．693，P＜0．01），血 清 Cys－C 與 NT－proBNP 呈 正 相關(guān) （r＝0．8 3 4，P＜0．0 1）。Cys－C與LVEDD呈 正 相 關(guān) （r＝0．6 9 6，P＜0．0 1），NT－proBNP與LVEDD呈 正 相 關(guān) （r＝0．705，P＜0．01），Cys－C 與 LAD 無(wú) 相 關(guān) 性，NT－proBNP 與LAD無(wú)相關(guān)性（P＞0．05）。

2．5 CHF不同病程組間各指標(biāo)比較 隨著病程時(shí)間的延長(zhǎng)，血清Cys－C、NT－proBNP水平逐漸升高（P＜0．05），組間兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），LAD、LVDd逐漸增大（P＜0．05），LVEF逐漸降低（P＜0．05）。詳見(jiàn)表3。

表3 不同病程患者血清Cys－C、心臟結(jié)構(gòu)及心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 不同病程患者血清Cys－C、心臟結(jié)構(gòu)及心功能指標(biāo)比較（±s）

與D組相比，1）P＜0．05；與C組相比，2）P＜0．05；與B組相比，3）P＜0．05；與D組相比，4）P＜0．05

組別 n Cys－C（mg／L） NT－pro BNP（ng／L） LVEF（%） LAD（mm） LVDd（nm）A組 37 1．26±0．221）2）3） 556．65±304．961）2）3） 42．57±7．581） 38．41±4．101）2）3） 57．68±2．711）3）B組 27 1．43±0．232）4） 1 218．88±351．062）4） 41．11±7．704） 41．08±3．99 60．25±2．42 C組 34 1．69±0．294） 1 871．92±265．564） 41．06±8．724） 42．32±3．78 58．94±2．86 D組 28 1．95±0．18 2 844．76±451．36 34．46±6．42 43．78±3．06 60．82±2．55

3 討 論

Cys－C分子量為13KD［3，4］，含有120個(gè)氨基酸殘基，參與細(xì)胞內(nèi)外蛋白水解的調(diào)控，保護(hù)細(xì)胞免受不適當(dāng)?shù)膬?nèi)源性或外源性蛋白酶水解。無(wú)腎功能異常的心衰患者中也存在Cys－C濃度升高［5］。Ix等［6］研究顯示，高水平的血清 Cys－C預(yù)示著較高的死亡率、心血管事件和心衰事件的發(fā)生，是一種優(yōu)于血清肌酐濃度的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者血清Cys－C、NT－proBNP水平明顯高于無(wú)心衰心臟病組及健康對(duì)照組，且隨著NYHA分級(jí)的增加，二者水平逐漸升高（P＜0．05）。CHF組LAD、LVDd較無(wú)心衰心臟病組、健康對(duì)照組明顯增加（P＜0．01），而不同心功能分級(jí)組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CHF組LVEF較對(duì)照組明顯降低，不同心功能分級(jí)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。Pearson相關(guān)分析顯示：CHF患者血清Cys－C濃度與LVDd呈正相關(guān)，NT－proBNP與LVDd呈正相關(guān)，表明Cys－C、NT－proBNP的合成與釋放與心室容積擴(kuò)張和心室壓力超負(fù)荷直接相關(guān)，隨著左心室擴(kuò)大程度的增加，Cys－C、NT－proBNP水平也隨之增高。Cys－C、NT－proBNP與LVEF呈負(fù)相關(guān)，Cys－C、NT－proBNP水平與心臟結(jié)構(gòu)和心功能指標(biāo)間的相關(guān)性提示二者可以間接反映心室重塑和心功能，其水平越高，心室重塑越嚴(yán)重，心功能越差，可作為心功能不全程度的一個(gè)預(yù)測(cè)因子。本研究分析Cys－C與NT－proBNP呈正相關(guān)，間接證明Cys－C與心力衰竭密切相關(guān)，推測(cè)在CHF患者中聯(lián)合檢測(cè)二者，可以更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心衰發(fā)展的程度。Alehagen等［7］研究顯示，社區(qū)有癥狀老年心衰患者，血清Cys－C和NT－proBNP聯(lián)合較單一指標(biāo)能提供更重要的心血管事件預(yù)測(cè)信息。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著CHF患者病程的延長(zhǎng)，血清Cys－C、NT－proBNP水平明顯升高（P＜0．05），反映心臟結(jié)構(gòu)的LAD、LVDd逐漸增大（P＜0．05）。本研究結(jié)果表明隨著病程的延長(zhǎng)，NYHA分級(jí)的增高，Cys－C水平逐漸升高，心臟結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生改變，心衰程度逐漸加重。

有關(guān)Cys－C與心力衰竭的關(guān)系，國(guó)外研究者在對(duì)老年心衰患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)［8，9］，外周血Cys－C濃度是一個(gè)獨(dú)立的死亡預(yù)測(cè)因素。還有研究對(duì)高齡心衰患者隨訪平均6．5年發(fā)現(xiàn)，Cys－C水平每增加0．35，心衰患者的病死率就增加31%，推測(cè)Cys－C可以作為該人群預(yù)后判斷的一種新的指標(biāo)。

目前已明確，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑。Patel等［10］研究發(fā)現(xiàn)高水平的Cys－C與左心室體積增大和左心室向心性肥大有關(guān)。心室重塑的病理改變包括心肌重塑及細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）重塑兩個(gè)方面。ECM重塑的發(fā)生是心肌膠原合成與降解失衡的結(jié)果，而半胱氨酸蛋白酶是參與ECM降解的六大酶系之一，在組織重塑過(guò)程中對(duì)蛋白質(zhì)分解、抗原呈遞以及細(xì)胞膜和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白裂解有顯著作用。Cys－C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族成員之一，是最強(qiáng)的內(nèi)源性抑制物，其參與ECM的產(chǎn)生和降解的動(dòng)態(tài)平衡，進(jìn)而影響心室重塑［11］。

臨床上檢測(cè)血清Cys－C水平并采取相應(yīng)的措施降低Cys－C濃度，對(duì)治療和預(yù)防心衰進(jìn)展具有重要意義。但血清Cys－C與CHF發(fā)生發(fā)展的更確切機(jī)制，以及與心肌細(xì)胞凋亡的關(guān)系、對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響等，尚需要更深入的研究。

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