兩種全身麻醉方式在剖宮產(chǎn)手術(shù)的應(yīng)用比較

段薇娜 夏中元 孟慶濤

武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北武漢 430060

剖宮產(chǎn)是目前比較普遍的分娩方式，但剖宮產(chǎn)手術(shù)使用全麻的比例很小。由于全麻起效迅速，產(chǎn)婦能及時(shí)手術(shù)取出胎兒，顯示出椎管內(nèi)麻醉所不具備的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)采用全身麻醉更易導(dǎo)致新生兒呼吸抑制，使全身麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用受到限制，但對(duì)于先兆子宮破裂、前置胎盤失血并休克等急癥產(chǎn)婦，貧血或凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病，有椎管內(nèi)麻醉的禁忌，或合并嚴(yán)重心臟疾病和精神病的產(chǎn)婦，全麻仍作為首選的麻醉方法。全身麻醉用于剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的安全性問題一直備受關(guān)注。本研究擬比較全麻剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)不同的麻醉方式對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的影響，探討更加安全有效的全麻誘導(dǎo)方法，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2010年12月武漢大學(xué)人民醫(yī)院剖宮產(chǎn)手術(shù)采用全身麻醉46例，年齡19～35歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ，孕1 產(chǎn)1。其中凝血功能障礙及血小板減少（血小板計(jì)數(shù)＜80×109/L）患者30例，胎盤早剖出血9例，硬膜外麻醉失敗改全身麻醉4例，精神異?；颊?例，侏儒癥患者1例，術(shù)前肝、腎功能、電解質(zhì)正常，排除妊娠期高血壓病、妊娠合并癥（心血管疾病、糖尿病等）、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒出生時(shí)體重＜2500 g。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者知情同意。將其分為A、B 兩組，各23例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

術(shù)前嚴(yán)格禁食禁水超過6 h，麻醉前30 min 肌注阿托品0.5 mg 和苯巴比妥鈉0.1 g，入室后面罩吸氧，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)脈搏、血氧飽和度及無創(chuàng)血壓，開放上肢靜脈通道，備吸引器和插管失敗補(bǔ)救設(shè)施、新生兒復(fù)蘇設(shè)備及麻醉設(shè)備。新生兒娩出需復(fù)蘇者按照吸引、吸氧、氣管插管及納洛酮等藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)方案處理。將產(chǎn)婦背部右側(cè)墊高，使手術(shù)床向左傾斜15 °～30 °以防治仰臥低血壓綜合征。

入選兩組均等待術(shù)者完成一切術(shù)前準(zhǔn)備后，于切皮前開始麻醉。產(chǎn)婦在去痰給氧4 min 后分A、B 兩組進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，A 組：靜脈注射丙泊酚 1.5～2 mg/kg，瑞芬太尼 1.5 μg/kg，琥珀膽堿1.5 mg/kg，完成氣管插管后囑術(shù)者開始切皮；B 組：將8%七氟烷復(fù)合8 L/min 純氧在面罩中吸入誘導(dǎo)，指導(dǎo)產(chǎn)婦做3～5次深呼吸，待意識(shí)消失靜脈注射瑞芬太尼1.5 μg/kg，琥珀膽堿1.5 mg/kg，完成氣管插管后囑術(shù)者開始切皮；兩組在胎兒娩出前吸入2%七氟烷維持 （達(dá)到呼氣末1.7%～1.9%），在胎兒娩出后加芬太尼6 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，為減少對(duì)子宮收縮的抑制，停止吸入七氟烷，改用泵入丙泊酚加瑞芬太尼維持，與婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)商如有必要加用縮宮素。兩組均在意識(shí)消失后給予環(huán)狀軟骨加壓，以防止反流和誤吸的發(fā)生，插管后加呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)并連接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率 10～12 次/min，吸呼比=1∶2。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組病例切皮至胎兒娩出時(shí)間、產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間；記錄麻醉誘導(dǎo)前、切皮時(shí)、胎兒娩出時(shí)和胎兒娩出后5 min產(chǎn)婦的心率（HR）、血壓（BP）和血氧飽和度（SpO2）的變化；記錄胎兒娩出后1 min 和 5 min 新生兒Apgar 評(píng)分及嬰兒活力[1]。術(shù)后24 h 隨訪有無術(shù)中知曉及其他全麻并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析，兩組比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者麻醉過程平穩(wěn)，效果滿意，術(shù)后患者清醒、呼吸恢復(fù)后拔出氣管插管，無嘔吐誤吸和反流發(fā)生。術(shù)后24 h隨訪均無術(shù)中知曉及其他全麻并發(fā)癥。

2.1 兩組手術(shù)操作相關(guān)指標(biāo)比較

兩組病例切皮至胎兒娩出時(shí)間、產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)操作相關(guān)指標(biāo)比較（min，±s，n=23）

表1 兩組手術(shù)操作相關(guān)指標(biāo)比較（min，±s，n=23）

組別 手術(shù)時(shí)間 切皮至胎兒娩出時(shí)間A 組B 組45.7±9.3 42.1±8.7 10.5±1.7 9.8±1.5

2.2 兩組生命體征的變化比較

麻醉誘導(dǎo)前、切皮時(shí)、胎兒娩出時(shí)和胎兒娩出后5 min產(chǎn)婦的HR、BP 和SpO2 的變化，兩組病例麻醉誘導(dǎo)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），切皮時(shí)血壓較之麻醉誘導(dǎo)前稍有下降，胎兒娩出時(shí)兩組收縮壓、舒張壓及HR 均升高，A 組更顯著，但與B 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），胎兒娩出后5 min 兩組BP、HR 均恢復(fù)。SpO2 無明顯變化（P ＞ 0.05）。見表2。

2.3 兩組新生兒Apgar 評(píng)分比較

兩組新生兒 1 min Apgar 評(píng)分≤7分 6例，＞7分 17例，經(jīng)面罩給氧，輔助呼吸，新生兒Apgar 評(píng)分均＞9分，娩出后1 min 及5 min Apgar 評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。見表3。

3 討論

在我國(guó)，剖宮產(chǎn)手術(shù)目前仍以椎管內(nèi)麻醉為主，主要因其對(duì)新生兒的呼吸抑制作用小，但在特殊情況下，全身麻醉則成為必須選擇的麻醉方式，其對(duì)新生兒的影響關(guān)鍵在于娩出前麻醉用藥的選擇。全身麻醉過程中常使用多種藥物，均能不同程度通過胎盤作用于胎兒，但是掌握好用藥的劑量和時(shí)間，盡量縮短麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間，能使藥物對(duì)胎兒影響降至最低。

表2 兩組生命體征的變化比較（±s，n=23）

表2 兩組生命體征的變化比較（±s，n=23）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

麻醉時(shí)間 收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）心率（次/min）血氧飽和度（%）誘導(dǎo)前A 組B 組切皮時(shí)A 組B 組胎兒娩出時(shí)A 組B 組娩出后5 min A 組B 組121.3±9.8 125.3±10.2 75.8±10.6 78.8±8.9 94.5±12.0 89.5±15.0 99.9±0.8 99.9±0.7 105.2±15.2 102.8±13.2 74.2±12.3 76.2±15.6 85.4±11.2 82.8±12.6 99.9±0.6 99.9±0.5 117.2±11.8 108.2±12.2 79.2±12.3 73.6±14.5 83.6±11.5 84.4±12.5 99.9±0.6 99.9±0.7 104.5±11.2 106.4±12.7 76.2±15.6 75.8±7.6 84.5±11.0 89.3±10.3 99.9±0.3 99.9±0.5

表3 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較（分，±s，n=23）

表3 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較（分，±s，n=23）

組別 1 min Apgar 評(píng)分 5 min Apgar 評(píng)分A 組B 組8.9±1.3 9.1±1.6 10.0±0.0 10.0±0.0

丙泊酚是近年來在臨床中廣泛應(yīng)用的一種靜脈全麻藥，具有起效快、蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)，注藥后，丙泊酚從胎盤經(jīng)臍靜脈進(jìn)入胎體，約50%進(jìn)入肝臟被代謝，其余部分從靜脈導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)，待到達(dá)腦循環(huán)時(shí)藥物已經(jīng)稀釋，腦組織中的藥物濃度已相當(dāng)?shù)蚚2]。研究證實(shí)：其可安全用于產(chǎn)科麻醉，對(duì)新生兒影響小[3]。七氟烷吸入誘導(dǎo)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的報(bào)道最初見于20 世紀(jì)90年代至21 世紀(jì)初[4]。七氟烷在母體內(nèi)濃度上升得很快，在胎兒靜脈血中最初的10～15 min 內(nèi)濃度上升得較慢。Jirasiritham 等[5]亦報(bào)道七氟烷用于剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒的抑制作用具有劑量依賴性，并報(bào)道在吸入大約0.5MAC 七氟烷對(duì)新生兒Apgar 評(píng)分無影響。瑞芬太尼具有起效快、作用時(shí)間短及可控性好的特點(diǎn)，具有獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特征，主要經(jīng)過血液和組織中的非特異性膽堿酯酶快速代謝，其半衰期與藥物的劑量、患者的肝腎功能無關(guān)[1]。研究認(rèn)為，瑞芬太尼在小兒各年齡階段都有快速清除的特性，無蓄積，也不產(chǎn)生新生兒抑制和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[6-7]。與其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥相比，瑞芬太尼適用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的全身麻醉誘導(dǎo)[8]。而琥珀膽堿是一種起效迅速、作用時(shí)間短的去極化肌松藥。本研究中所用的麻醉藥經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒均是時(shí)間依賴型和劑量依賴型，兩組全麻病例均在胎兒娩出前給予丙泊酚和七氟烷誘導(dǎo)，并給予瑞芬太尼，使藥物在母體和胎兒只形成一個(gè)峰濃度，子宮切開前藥物已有一定比例的代謝，既可以減輕氣管插管和切皮刺激產(chǎn)生的一系列心血管不良事件，又能進(jìn)一步降低新生兒呼吸抑制的發(fā)生，而且能滿足新生兒娩出時(shí)間為7～10 min 的手術(shù)需要，產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，新生兒1 min 及5 min Apgar 評(píng)分均較滿意。而B 組中，4例產(chǎn)婦發(fā)生嗆咳，A 組誘導(dǎo)更加迅速平穩(wěn)，但兩組相比并無顯著性差異。

產(chǎn)婦的誤吸也是全麻剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)產(chǎn)婦的另一重要影響。孕產(chǎn)婦解剖和生理的改變，孕激素松弛胃腸平滑肌，阿片類藥物和分娩前的疼痛刺激均可降低胃排空，而全麻誘導(dǎo)期間患者意識(shí)消失后發(fā)生反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)更大。兩組全麻病例采用不同的麻醉方式，行快速誘導(dǎo)氣管插管。術(shù)前嚴(yán)格禁食、禁飲，自誘導(dǎo)開始均由助手按壓環(huán)狀軟骨閉鎖食道，無反流和誤吸發(fā)生，顯示出快速誘導(dǎo)插管的優(yōu)越性。

此外，在本研究中，胎兒娩出后為了減少麻醉藥物對(duì)子宮收縮的影響，停止吸入七氟烷，改用泵入丙泊酚和瑞芬太尼維持一定的麻醉深度，圍術(shù)期的觀察顯示，兩種麻醉方法不影響患者子宮正常復(fù)舊。

總之，全麻剖宮產(chǎn)手術(shù)選擇起效快、半衰期短且在體內(nèi)無蓄積作用的藥物，做好完整的術(shù)前評(píng)估，嚴(yán)格遵循全身麻醉操作規(guī)程并加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)管理，掌握好藥物的劑量、用藥時(shí)間，急癥手術(shù)時(shí)視情況而定，不同的全身麻醉方式均能保障母嬰安全。

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