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      加速康復(fù)手術(shù)綜合治療模式在結(jié)直腸癌患者的應(yīng)用

      2013-09-13 12:19:20謝舒舒
      關(guān)鍵詞:胃管硬膜外排氣

      謝舒舒 賈 曼 盧 敏

      溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肛腸外科,浙江溫州 325000

      加速康復(fù)外科理論(FTS)是指對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)干預(yù)措施,降低手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng),降低術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)率,加快患者術(shù)后恢復(fù)速度[1-2]。FTS干預(yù)主要方法是針對(duì)手術(shù)帶來(lái)的機(jī)體創(chuàng)傷和應(yīng)激刺激損害,因此FTS和微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越得到臨床工作的重視,在帶來(lái)最好療效的同時(shí),保證對(duì)患者的損傷最小,目前的臨床試驗(yàn)中一些研究成果支持這一觀點(diǎn)[3-4]。直腸癌患者手術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng),經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,并發(fā)癥較多,傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備方法更不符合正常腸道的生理過(guò)程,因此更需要FTS給予幫助。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院對(duì)60例進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)的患者分組護(hù)理,所得結(jié)論提示FTS良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下:

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      隨機(jī)選取2010年1月~2012年1月于溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)的60例患者。入組標(biāo)準(zhǔn):年齡大于18周歲;術(shù)前病理確診為結(jié)直腸癌;簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):腫瘤可經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD);惡性腫瘤史;腸梗阻或穿孔;體檢,胸片和CT發(fā)現(xiàn)存在轉(zhuǎn)移灶;急性病發(fā)作或慢性病急發(fā);精神病史;脊柱急性;中低位直腸癌。所有患者隨機(jī)分為兩組,觀察組男21例,女 9 例,年齡 39~74 歲,平均(52.1±9.6)歲,右半結(jié)腸切除4例,左半結(jié)腸切除17例,直腸前切除9例。對(duì)照組男 22 例,女 8 例,年齡 41~76 歲,平均(54.3±11.2)歲,右半結(jié)腸切除5例,左半結(jié)腸切除15例,直腸前切除10例。兩組年齡、性別、切除部位等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

      1.2 圍術(shù)期護(hù)理

      對(duì)照組給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理,觀察組進(jìn)行加速康復(fù)護(hù)理干預(yù),具體如下:

      1.2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前護(hù)理的主要工作是聯(lián)合家屬對(duì)患者做好心理工作,消除患者思想負(fù)擔(dān),以積極心態(tài)面對(duì)手術(shù),為手術(shù)和術(shù)后提供良好狀態(tài)。首要工作是對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估,以及對(duì)FTS的應(yīng)用態(tài)度,制定個(gè)體化的FTS計(jì)劃,向患者告知康復(fù)過(guò)程措施和建議。術(shù)前1 d普食或半流(傾向普食)。術(shù)前晚8∶00給予恒康正清 2 盒。 術(shù)前晚 9∶30~10∶30,口服百普素 1盒半約 600 mL(熱卡 780 kcal)。 當(dāng)天術(shù)前 2~3 h,口服10%葡萄糖鹽水400 mL,可加溫引用,防止產(chǎn)生胃腸道不適癥狀。若為接臺(tái)手術(shù),當(dāng)天不補(bǔ)液,可加量口服葡萄糖或加巧克力。另外,在術(shù)前心理護(hù)理方面,護(hù)士人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通,消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼和焦慮等負(fù)面情緒,鼓勵(lì)和安慰患者,將手術(shù)相關(guān)知識(shí)告知患者和家屬,使其明白手術(shù)的具體情況,使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)手術(shù)。另外,分發(fā)健康宣傳手冊(cè),向患者和家屬FTS的理念,讓其充分意識(shí)到如果存在不良心理情緒很容易降低患者手術(shù)耐受力,對(duì)術(shù)后恢復(fù)有重要影響,應(yīng)積極配合醫(yī)生和護(hù)士的治療措施。

      1.2.2 術(shù)中護(hù)理 手術(shù)當(dāng)天(24 h):禁食,口嚼口香糖1片每次,每日3次,可用靜脈高能營(yíng)養(yǎng),控制補(bǔ)液量??诜?0%葡萄糖200 mL。術(shù)中麻醉的選擇:硬膜外+復(fù)合全麻。全麻選用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑;硬膜外麻醉止痛效果較佳,對(duì)肺功能和心血管有一定保護(hù)作用,尤其可避免腸麻痹發(fā)生。體溫是FTS中一個(gè)重要的觀察指標(biāo),補(bǔ)液是一個(gè)可靠的保溫方法。術(shù)中輸液≤1500 mL,控制液體輸入是快速康復(fù)外科中應(yīng)當(dāng)重視的問(wèn)題,F(xiàn)TS要求術(shù)后補(bǔ)液2~3 L,按機(jī)體的需求量進(jìn)行補(bǔ)充,以免體重增加過(guò)多。如果減少液體輸入量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥及縮短術(shù)后住院時(shí)間。

      1.2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后回病房后拔除胃管。術(shù)后24~48 h,拔除尿管(結(jié)腸手術(shù)≤24 h),硬膜外鎮(zhèn)痛保證48 h以后停止,止痛片以非甾體類(lèi)為主,如散利痛,西樂(lè)葆等。疼痛是影響術(shù)后康復(fù)的重要因素。更好的止痛技術(shù)有利于術(shù)后患者的快速康復(fù)。持續(xù)性硬膜外止痛是首選嗎啡類(lèi)藥物。術(shù)后盡早地恢復(fù)正??诜嬍呈且粋€(gè)重要的環(huán)節(jié)。為了達(dá)到這個(gè)目的,必須控制術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹。持續(xù)硬膜外止痛可有效防止腸麻痹發(fā)生,常用藥物為納洛酮。次日(24~48 h)詢問(wèn)患者肛門(mén)是否排氣,聽(tīng)腸鳴音,不管是否排氣,靜脈補(bǔ)液減量(約1/3量),口服百普素半盒(約200 mL),患者下床活動(dòng)1 h左右,配合護(hù)士稱(chēng)體重。繼續(xù)口嚼口香糖。術(shù)后(48~72 h):百普素 1 盒半(600 mL),若患者已排氣,能耐受600 mL百普素,4 d后全部停用輸液,改為半流(或普食)飲食。若患者未排氣,繼續(xù)600 mL百普素口服,直至排氣為止。盡快恢復(fù)普食,即停用靜脈補(bǔ)液后就開(kāi)始普食。鼓勵(lì)少量多餐。每日增加活動(dòng)量0.5 h;每日稱(chēng)體重;口嚼口香糖1片,tid,直至恢復(fù)普食。鼓勵(lì)患者盡快地恢復(fù)正常飲食及下床活動(dòng),盡早口服飲食,減少腸道并發(fā)癥發(fā)生。除直腸低位切除,其他結(jié)直腸切除患者術(shù)后48 h后應(yīng)再用導(dǎo)尿管,因?yàn)榛颊弑M早術(shù)后下床活動(dòng)會(huì)有影響,增加患者心理對(duì)手術(shù)的消極情緒,因此導(dǎo)尿管可目前不作為常規(guī)使用[5]。

      1.3 觀察指標(biāo)

      出院標(biāo)準(zhǔn):數(shù)字化疼痛評(píng)分≤3分;可以進(jìn)食,不需要補(bǔ)液;可以進(jìn)行獨(dú)立日?;顒?dòng),并且達(dá)到術(shù)前水平;體溫正常。

      對(duì)患者術(shù)后腹腔引流時(shí)間、胃管放置時(shí)間、肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì),對(duì)術(shù)后并發(fā)癥如腹脹、腹痛、腹瀉、手術(shù)切口感染、排尿困難、吻合口瘺等進(jìn)行觀察記錄。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組手術(shù)患者手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況對(duì)比

      所有患者均手術(shù)順利完成,無(wú)死亡病例。對(duì)比兩組術(shù)后康復(fù)情況,觀察組在腹腔引流時(shí)間、胃管放置時(shí)間、肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用方面優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

      表1 兩組手術(shù)患者手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況對(duì)比(±s)

      表1 兩組手術(shù)患者手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況對(duì)比(±s)

      觀察組對(duì)照組t值 P值30 30 1.1±0.6 2.0±1.3 3.98<0.05 1.2±0.6 3.4±1.6 7.05<0.05 2.4±1.1 3.7±1.4 4.00<0.05 9.4±1.4 13.6±1.9 9.75<0.05 1.3±0.4 2.0±0.6 5.32<0.05組別 例數(shù) 腹腔引流時(shí)間(d)胃管放置時(shí)間(d)肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間(d)術(shù)后住院天數(shù)(d)醫(yī)療費(fèi)用(萬(wàn)元)

      2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

      觀察組術(shù)后出現(xiàn)各類(lèi)并發(fā)癥6例(20.0%),低于對(duì)照組19例(63.3%),兩組對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消失。見(jiàn)表2。

      表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(例)

      3 討論

      影響腫瘤患者預(yù)后水平因素包括多種,尤其是手術(shù)創(chuàng)傷和圍術(shù)期干預(yù)引起的各種刺激反應(yīng),對(duì)患者免疫功能有一定抑制作用[6-8]。因此FTS對(duì)腫瘤患者手術(shù)治療尤其重要,通過(guò)對(duì)圍術(shù)期進(jìn)行一系列護(hù)理干預(yù)措施,使患者免疫力增強(qiáng),減少手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激,術(shù)后恢復(fù)速度加快,盡早恢復(fù)健康[7]。FTS的重要目的即加速患者術(shù)后康復(fù),減少住院時(shí)間,降低醫(yī)療費(fèi)用,通過(guò)聯(lián)系術(shù)前心理生理調(diào)節(jié)、降低手術(shù)應(yīng)激和阻斷應(yīng)激神經(jīng)傳導(dǎo)三方面措施共同作用下產(chǎn)生一系列的協(xié)同效果,護(hù)理干預(yù)是其中重要組成部分。通過(guò)護(hù)理干預(yù)作用,患者對(duì)術(shù)前胃管留置的消極心理明顯減少,調(diào)整至良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),對(duì)手術(shù)的耐受能力明顯增加。術(shù)后進(jìn)食方面遵循少量多餐的原則,根據(jù)患者意愿和胃腸道情況進(jìn)行進(jìn)食。術(shù)后放置胃管減壓,雖然有利于減少腹脹等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,但對(duì)其他并發(fā)癥預(yù)防沒(méi)有臨床意義,因此胃管留置時(shí)間應(yīng)越短越好,甚至不作為常規(guī)放置。術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng),避免肌肉軟化和下肢靜脈血栓形成。FTS與患者術(shù)后免疫功能恢復(fù)有一定關(guān)系,考慮與以下幾點(diǎn)因素有關(guān):①術(shù)前口服糖類(lèi)、禁食,避免腸道運(yùn)動(dòng),保護(hù)患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,減少生理作用影響;②硬膜外麻醉阻斷胸段脊髓傳導(dǎo)應(yīng)激,對(duì)免疫系統(tǒng)有保護(hù)作用[8];③術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)盡早恢復(fù)腸道功能,減少菌群失調(diào)發(fā)生。

      本研究中,觀察組患者進(jìn)行FTS干預(yù),觀察組腹腔引流時(shí)間、胃管放置時(shí)間、肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用方面對(duì)照組相比差異顯著。觀察組術(shù)后出現(xiàn)各類(lèi)并發(fā)癥6例(20.0%),低于對(duì)照組的19例(63.3%),觀察組未留置胃管,且盡早拔出導(dǎo)尿管,因此未出現(xiàn)肺部感染或泌尿系感染等并發(fā)癥,有利于患者康復(fù)。提示FTS在結(jié)直腸癌患者手術(shù)治療中能減少手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的應(yīng)激刺激,加快患者術(shù)后恢復(fù)速度,縮短患者住院時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用,與其他臨床試驗(yàn)結(jié)果一致[9-11]。

      綜上所述,加速康復(fù)手術(shù)綜合治療著重于圍術(shù)期干預(yù),對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者的效果顯著,可加快恢復(fù)速度,保證患者免疫功能,術(shù)后并發(fā)癥較少,降低醫(yī)療支出,值得臨床推廣。

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