重癥對沖性顱腦損傷的手術(shù)方式選擇與效果對比

陶英群 李智勇 許 峰 聞 亮 張佑遷 蔣 為

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧沈陽 110840

對沖性顱腦損傷是顱腦外傷中最復(fù)雜的一種形式，是暴力作用的對沖部位產(chǎn)生的顱腦損傷。一般沖擊點(diǎn)處所受作用力最大，直接損傷部位多出現(xiàn)顱骨骨折，伴有或不伴硬膜外血腫，對沖部位出現(xiàn)腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫或硬膜外血腫，顱腦損傷部位繼發(fā)的血腫、出血進(jìn)展程度各異，預(yù)后多較差。治療上，臨床醫(yī)生多根據(jù)顱腦挫傷、顱內(nèi)血腫或腦組織水腫占位情況，決定手術(shù)的策略、時機(jī)與方法，術(shù)中或術(shù)后患者常并發(fā)對側(cè)血腫，預(yù)后不佳。本研究回顧性分析105例重癥顱腦損傷的患者資料，比較不同手術(shù)方式患者術(shù)前、術(shù)后Glasgow評分及血腫變化、中線位移程度，旨在探討重癥腦損傷患者的手術(shù)方法，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科2008年3月～2013年4月收治的重癥對沖性顱腦損傷患者105例，其中男 78例，女 27例，年齡 19～71歲，平均（44.5±9.7）歲。患者均為枕部著地對沖傷，車禍致傷76例，跌傷29例?；颊邆蟊憩F(xiàn)為原發(fā)性昏迷，合并著力部位硬膜外血腫或骨折，術(shù)前Glasgow評分[1]3～7分；術(shù)前CT提示雙側(cè)額顳部挫傷或額部腦挫裂傷24例，單側(cè)額顳部挫裂傷合并血腫81例，伴53例著力部位硬膜外血腫患者。所有患者腦池、腦室均受壓，或消失或變小，腦組織均出現(xiàn)水腫，均進(jìn)行了二次開顱手術(shù)。選擇單純性顱腦損傷且術(shù)后病情穩(wěn)定的患者，入院后先后兩次行相對部位開顱手術(shù)的患者作為研究病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療過程因嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致病情惡化者，合并其他致命性損傷的患者。患者按隨機(jī)數(shù)字表分為A、B、C三組，其中A組41例行單側(cè)額顳部血腫清除術(shù)聯(lián)合單側(cè)顱腦去骨瓣減壓術(shù)，B組31例行雙側(cè)額顳部血腫清除術(shù)聯(lián)合單側(cè)或雙側(cè)顱腦去骨瓣減壓術(shù)，C組33例行硬膜外血腫清除術(shù)，聯(lián)合單側(cè)或雙側(cè)額顳部血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究均經(jīng)患者或家屬知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)指征[2-3]

①急性硬膜外血腫：顳部血腫超過20 mL、急性硬膜外血腫超過30 mL，需即刻開顱行血腫清除術(shù)，病情較重，如雙側(cè)瞳孔散大及腦疝時間較長者需去除骨瓣以增加將顱內(nèi)壓的效果。顳部血腫量在20 mL以下、急性硬膜外血腫量在30mL以下者視患者意識、肢體運(yùn)動功能、瞳孔變化等情況決定是否開顱還是保守治療。Glasgow評分大于8分、中線位移小于5 mm、無語言、意識及肢體運(yùn)動障礙的患者可暫時保守治療，并密切觀察病情變化，必要時即刻開顱。②急性硬膜下血腫：顳部血腫超過20 mL、急性硬膜下血腫超過30 mL，中線位移大于5 mm或血腫厚度大于10 mm者，即刻開顱行血腫清除術(shù)，顱壓居高不下者去除骨瓣。顳部血腫不足20 mL、急性硬膜下血腫低于30 mL、Glasgow評分在9分以上、中心位移小于5 mm的急性硬膜下血腫患者可先保守治療，密切觀察病情變化，如GOS評分下降超過2分并出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙的患者，應(yīng)立刻開顱行血腫清除術(shù)。③急性腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫：急性腦實質(zhì)損傷者，出現(xiàn)肢體運(yùn)動障礙、瞳孔改變、進(jìn)行性意識障礙，CT顯示明顯占位者應(yīng)立即開顱行血腫清除術(shù)，脫水治療后顱內(nèi)壓仍高和腦灌注壓力依舊很低的患者，應(yīng)即刻行開顱血腫清除手術(shù)[4]；急性腦實質(zhì)損傷者如無肢體運(yùn)動障礙、無瞳孔改變、無意識障礙、CT未見明顯占位者，可嚴(yán)密觀察病情變化，行保守治療。額顳頂葉挫裂傷，中線位移大于5 mm、腦組織體積超過20 mL，伴基底池受壓者應(yīng)即刻開顱行血腫清除術(shù)。④急性后顱凹血腫：后顱凹血腫超過10 mL，基底池受壓或消失、四腦室變形、梗阻性腦積水的患者應(yīng)即刻手術(shù)[5]，否則可保守治療，但需要密切觀察病情變化，不定期CT復(fù)查，必要時即刻開顱手術(shù)。⑤凹陷性顱骨骨折：閉合性凹陷性骨折凹陷深度大于1 cm、患者有明顯神經(jīng)功能障礙、壓迫靜脈竇引起血液回流障礙并繼發(fā)惡性顱壓升高的患者及開放性凹陷性骨折的患者應(yīng)即刻行開顱血腫清除術(shù)，否則可保守治療。

1.3 手術(shù)方法

患者首次開顱手術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT，并行二次開顱手術(shù)。A組行單側(cè)額顳部血腫清除術(shù)聯(lián)合單側(cè)顱腦去骨瓣減壓術(shù)，根據(jù)血腫情況決定對側(cè)硬膜外血腫清除的時機(jī)（即刻或稍后）；B組行雙側(cè)額顳部血腫清除術(shù)聯(lián)合單側(cè)或雙側(cè)顱腦去骨瓣減壓術(shù)，根據(jù)血腫情況決定對側(cè)硬膜外血腫清除的時機(jī)（即刻或稍后）；C組著力部位硬膜外血腫患者，行硬膜外血腫清除術(shù)，聯(lián)合單側(cè)或雙側(cè)額顳部血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)。根據(jù)病變情況決定手術(shù)策略與時機(jī)，一般優(yōu)先處理迅速進(jìn)展的病變，如發(fā)生腦疝者首先處理，無腦疝者應(yīng)考慮中線位移方向，如雙側(cè)血腫均進(jìn)展迅速，要優(yōu)先處理硬膜外血腫；腦組織膨出、顱內(nèi)壓升高者，術(shù)后立刻行CT掃描，根據(jù)掃描結(jié)果，視對側(cè)血腫及挫傷情況決定是否行對側(cè)血腫開顱清除術(shù)。

1.4 手術(shù)效果評價

記錄并對比三組患者術(shù)后1、3、7 d時Glasgow評分；并對比首次術(shù)后顱腦中線位移程度及對側(cè)血腫變化情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d三組患者Glasgow評分比較

分別于術(shù)后1、3、7 d對三組患者Glasgow評分進(jìn)行比較，術(shù)后1、3 d三組患者Glasgow評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但A、C兩組Glasgow評分高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后 7 d三組Glasgow評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中A、C兩組患者Glasgow評分高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d三組患者Glasgow評分比較（分，±s）

表1 術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d三組患者Glasgow評分比較（分，±s）

注：與B組比較，*P＜0.05

A組B組C組F值P值41 31 33 5.41±0.51 5.54±0.37 5.73±0.59 2.107 0.126 7.16±0.69*6.83±0.58 7.32±0.64*2.762 0.067 8.34±0.92*7.96±0.67 8.60±0.75*2.925 0.058 10.07±0.89*8.86±0.72 10.39±1.00*3.229 0.044組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d

2.2 術(shù)后患者中線位移與對側(cè)血腫厚度對比

術(shù)后CT結(jié)果顯示，B組患者中線位移程度及血腫厚度最大，A組次之；A、B兩組患者中線位移程度及血腫厚度均顯著高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 三組患者術(shù)后中線位移及對側(cè)血腫厚度比較（cm，±s）

表2 三組患者術(shù)后中線位移及對側(cè)血腫厚度比較（cm，±s）

注：與C組比較，*P＜0.05

A組B組C組F值P值41 31 33 1.63±0.25*1.85±0.37*0.78±0.19 3.481 0.034 3.25±0.52*3.67±0.68*1.04±0.29 3.795 0.026組別 例數(shù) 中線位移程度 對側(cè)血腫厚度

3 討論

《顱腦損傷外科治療指南》[6]中對重癥對沖性腦挫裂傷并沒有具體的治療規(guī)范，臨床一般以硬膜下血腫、硬膜外血腫及腦挫裂傷的手術(shù)策略作為參考。一般中線結(jié)構(gòu)位移明顯、明顯占位、嚴(yán)重壓迫腦室的挫傷及血腫，應(yīng)優(yōu)先行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后再根據(jù)CT檢查確定對側(cè)血腫及挫裂傷變化情況，決定是否行對側(cè)顱內(nèi)血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，硬膜外血腫進(jìn)展多較硬膜下血腫和腦挫裂傷進(jìn)展快，首次針對傷側(cè)血腫的開顱手術(shù)及挫裂傷腦組織清除減壓術(shù)后，對側(cè)往往迅速繼發(fā)出血，造成腦干擺動、二次腦疝等，患者預(yù)后極差。對沖性重癥顱腦損傷患者多合并硬膜下、硬膜外血腫及腦挫裂傷，各種損傷不斷變化、相互影響[7]，早期手術(shù)利于清除壞死腦組織及顱內(nèi)血腫，增加腦灌注、降低顱內(nèi)壓，保護(hù)神經(jīng)功能、改善腦代謝。但是如果損傷血管尚未穩(wěn)定時，灌注壓上升、顱內(nèi)壓下降的同時，常會引起彌漫性出血。因此，在保守治療時，應(yīng)適當(dāng)升高血壓以維持相對正常的腦灌注壓，適當(dāng)延遲手術(shù)會減少彌漫性出血的幾率。基于此，筆者總結(jié)出對沖性重癥顱腦損傷的手術(shù)時機(jī)及注意事項為：①重癥對沖性顱腦損傷病例的手術(shù)時間與單純性硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦挫裂傷相比，應(yīng)適當(dāng)延后[8]。②手術(shù)方法參考《顱腦損傷外科治療指南》，但應(yīng)充分考慮到各損傷部位的挫傷及血腫的進(jìn)展情況，對于雙側(cè)均呈進(jìn)展趨勢的血腫或挫傷應(yīng)優(yōu)先處理，硬膜外血腫也應(yīng)優(yōu)先處理。③對于保守治療病例，一定要密切觀察患者瞳孔、意識及肢體功能變化，隨時隨地做好手術(shù)的準(zhǔn)備，必要時立即手術(shù)治療。

對于顱內(nèi)壓升高的患者，應(yīng)根據(jù)血腫、腦實質(zhì)損傷及腦組織水腫的嚴(yán)重情況，來決定是否立即行血腫清除及挫裂傷壞死腦組織清除減壓術(shù)。其次圍術(shù)期患者及保守治療的患者，應(yīng)積極控制顱內(nèi)壓低于20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[9]，可采取控制體溫、抬高床頭、預(yù)防癲癇、保持頸靜脈回流暢通、保持呼吸道暢通、維持血壓和血容量、維持動脈血氧分壓、腦灌注高于70 mm Hg，必要時給予氣管插管、肌松劑和鎮(zhèn)靜劑、呼吸機(jī)輔助通氣等措施，另外側(cè)腦室穿刺行腦脊液引流，也是控制顱內(nèi)壓的有效手段，顱內(nèi)高壓無法通過腦脊液引流來控制的患者，及不能引流者，可快速靜脈滴注甘露醇，以期降低顱內(nèi)壓，同時注意調(diào)整呼吸，適當(dāng)降低PaCO2[10]，維持血漿滲透壓低于320 mOsm/（kg·H2O）。

本研究通過對比3種手術(shù)方式治療對沖傷重癥顱腦損傷患者的效果，發(fā)現(xiàn)A組和C組兩種術(shù)式對患者1周后Glasgow評分改善程度優(yōu)于B組患者。而術(shù)后C組患者中線位移程度及血腫厚度變化較A、B兩組患者要小。

綜上所述，對沖性顱腦損傷患者原發(fā)部位硬膜外血腫的變化顯著，容易對腦組織造成二次壓迫，患者術(shù)后二次出血較常見，及早處理明顯進(jìn)展的硬膜外血腫，尤其注意腦疝早期患者，可明顯改善患者預(yù)后，對于腦疝早期或無腦疝的患者，應(yīng)優(yōu)先處理進(jìn)展趨勢顯著的病變側(cè)，如雙側(cè)均呈進(jìn)展性，應(yīng)優(yōu)先處理硬膜外血腫側(cè)的病變[11]。對于顱內(nèi)壓正常者，應(yīng)針對腦挫裂傷及血腫的變化決定是否行對側(cè)開顱手術(shù)

[1]中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會.中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（2）：100-101.

[2]劉百運(yùn)，江基堯，張賽.急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2007：58.

[3]江基堯.我國顱腦創(chuàng)傷救治現(xiàn)狀與展望[J].中華創(chuàng)傷雜志，2008，24（2）：81-82.

[4]江基堯.廣泛性腦挫裂傷合并重癥顱內(nèi)高壓患者的手術(shù)原則[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2006，6（3）：166-168.

[5]Bhalla T，Dewhirst E，Sawardekar A，et al.Perioperative management of the pediatric patient with traumatic brain injury[J].Paediatr Anaesth，2012，22（7）：627-640.

[6]程建杰，潘云，陳燦中，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)及多點(diǎn)硬腦膜開窗治療對沖性額顳腦挫裂傷的分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（13）：1703-1705.

[7]龍連圣，辛志成，王偉明，等.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在創(chuàng)傷性急性雙側(cè)半球彌漫性腦腫脹治療中的作用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（11）：984-987.

[8]Jiang JY.Recent advance and current status of management for head trauma in China[J].Chin J Traumatol，2008，11（4）：222-224.

[9]繆亦鋒，藺玉昌，魯曉杰.對沖性雙額葉腦損傷致中央型腦疝的診斷及手術(shù)救治[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（5）：427-429.

[10]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：31.

[11]Park YS，Kim JP，Chang WS，et al.Management of a DBS system in patients with traumatic brain injury：case report[J].Neuromodulation，2011，14（3）：214-218.