自發(fā)性氣胸肺大皰分型及胸腔鏡手術方法探討*1

滕 洪 王述民 曲家騏 徐 光 李 博

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院胸外科暨沈陽軍區(qū)胸外微創(chuàng)外科中心，沈陽 110016)

肺大皰是自發(fā)性氣胸(spontaneous pneumothorax，SP)發(fā)病的主要原因之一。我科1994年1月～2010年12月采用完全胸腔鏡(videoassisted thoracoscopic surgery，VATS)或胸腔鏡輔助胸部小切口(video-assisted minithoraeotomy，VAMT)手術治療自發(fā)性氣胸1027例(1039側(cè))，現(xiàn)對肺大皰分型及手術術式和處理方法選擇進行探討。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組1027例，男838例，女189例。年齡14～79歲，平均31．0歲。均有胸痛、胸悶等癥狀，行胸片和胸部 CT檢查診斷為氣胸。左側(cè)409例(39.8%)，右側(cè) 606 例 (59．0%)，雙側(cè) 12 例(1.2%)，共1039側(cè)。胸部CT可見肺大皰822側(cè)(79．1%)，合并肺氣腫 35 例(3．4%)，肺纖維囊性變16例(1．6%)，陳舊性肺結(jié)核 4 例(0．4%)。首次發(fā)病 312例(30．4%);復發(fā)性氣胸 715例(69.6%)，發(fā)作次數(shù)2～7次，平均3．6次。血氣胸27例(2．6%)，出血量 500 ～1500 ml。發(fā)病時胸片顯示肺壓縮≤30%者319例，＞30% ～≤60%者410例，＞60%者298例。術前行胸腔穿刺或胸腔閉式引流614例，胸腔閉式引流時間3～38 d，平均19 d。繼發(fā)型肺大皰(肺氣腫、肺纖維囊性變和陳舊性結(jié)核瘢痕周圍形成的肺大皰)55例(5．4%)，原發(fā)型肺大皰972例(94．6%)。

病例選擇標準:肺大皰所致自發(fā)性氣胸。

排除標準:活動性結(jié)核和惡性腫瘤所致氣胸，氣胸合并哮喘，嚴重慢性阻塞性肺疾病(COPD)需行肺減容術者和其他嚴重疾病不能耐受手術者。

1．2 胸腔鏡探查肺大皰分型及手術處理方法

全麻、氣管內(nèi)雙腔導管插管，健側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣。同期雙側(cè)氣胸行同期雙側(cè)胸腔鏡手術，術前常規(guī)行胸腔閉式引流術，置管部位為腋中線第7或8肋間，先做氣胸較重的一側(cè)，經(jīng)原胸腔閉式引流管口置入胸腔鏡，術式和肺大皰處理方法同單側(cè)手術，處理完一側(cè)后翻身處理對側(cè)。

患側(cè)腋中線第7或8肋間切口置入胸腔鏡，于腋前線第3或4肋間切口長約1．5 cm置入肺鉗反復脹肺并牽拉和翻轉(zhuǎn)肺組織，探查肺大皰部位、形態(tài)特點、分布和數(shù)量，并根據(jù)胸腔鏡探查所見將原發(fā)型肺大皰分為6型:Ⅰ型(單發(fā)型)，肺大皰單發(fā)，薄壁，突出肺表面，基底窄，多發(fā)于肺尖，也可發(fā)生于其他肺葉;Ⅱ型(成簇型)，多個肺大皰融合成簇，薄壁，突出肺表面基底寬，多發(fā)于肺尖;Ⅲ型(多發(fā)型)，肺大皰多發(fā)2～5個，薄壁，分布于同一肺葉或不同肺葉，突出肺表面，基底窄;Ⅳ型(被膜下型)，肺大皰發(fā)生于肺實質(zhì)內(nèi)，向肺表面隆起，薄壁，基底寬;Ⅴ型(彌漫型)，彌漫發(fā)生于肺表面，薄壁，大小不等;Ⅵ型(隱匿型)，胸腔鏡下未見肺大皰或可見肺泡漏氣。

根據(jù)不同分型采取不同手術處理方法。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型多采取經(jīng)VATS切除方法，在胸腔鏡探查后再在腋后線第5或6肋間切口1．5 cm為第二操作孔。將肺大皰用環(huán)鉗鉗夾并上提后，由對側(cè)操作孔進一次性內(nèi)鏡直線切割縫合器(45#、60#)于肺大皰基底部閉合并切除肺大皰。標本裝入無菌手套制成的自制標本袋中移出胸腔。Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型、繼發(fā)型及經(jīng)濟較困難者多采取經(jīng)VAMT切除或縫(結(jié))扎方法，取腋下斜行或縱行小切口或延長原腋下操作口，長6．0～8．0 cm，經(jīng)第4或第5肋間進胸，必要時再做腋后線第5或第6肋間切口長約1．5 cm作為輔助操作孔完成手術操作，較大肺大皰予鉗夾后切除，殘端行“U”字縫合，較小大皰予直接縫扎或結(jié)扎。廣基底肺大皰予剪開大皰，去除多余皰壁后，縫合支氣管漏口并行多層荷包縫合大皰。肺氣腫肺大皰用直線切割縫合器加奈維(Neoveil)墊片切除防止漏氣。陳舊結(jié)核瘢痕周圍肺大皰用直線切割縫合器將肺大皰和瘢痕組織同時切除。對于肺纖維囊性變肺大皰和彌漫型肺大皰，較大的予切除或縫扎，粟粒樣肺大皰予結(jié)扎或電凝刀電灼處理。對于多發(fā)性、肺纖維囊性變和彌漫型肺大皰，采用干紗球或用干紗球蘸50%葡萄糖液行壁層胸膜摩擦，直至胸膜充血，或用3%碘酒紗布涂擦胸膜，然后用生理鹽水沖洗胸腔，促進胸膜廣泛粘連，防止術后復發(fā)。隱匿型肺大皰需反復膨脹肺，盡可能找到漏氣點予以縫合。

胸腔粘連帶用電凝鉤靠近肺側(cè)電凝離斷，疏松粘連鈍性分離。VATS操作過程中出現(xiàn)較大的難以控制的出血時，延長操作孔改為VAMT手術止血。常規(guī)于進鏡口置胸腔閉式引流管1枚，剪多個側(cè)孔并將胸腔引流管送至胸膜頂水平，有利于肺完全膨脹及胸膜頂氣體排出。

2 結(jié)果

全組1027例均治愈出院。VATS 857側(cè)(82.5%)，VAMT 182 側(cè)(17．5%)。單側(cè)手術時間15～50 min，平均25 min。術中出血量20～150 ml，平均35 ml。除7例血氣胸術前胸內(nèi)出血較多輸血2～4 U外，其余均未輸血。術后留置胸腔引流管時間3 ～7 d，(4．3 ±1．2)d。術后住院4 ～12 d，(5．5 ±1.4)d。

肺大皰分型及胸部CT表現(xiàn)、手術和復發(fā)情況見表1。

表1 肺大皰分型及胸部CT表現(xiàn)、手術和復發(fā)情況

術后并發(fā)癥9例(0．9%):陣發(fā)性心房纖顫2例，肺膨脹不全4例，胸腔積液1例，發(fā)熱2例，均對癥處理后治愈。無術后胸腔活動性出血，無手術死亡。隨訪882例，隨訪率85．9%，隨訪時間1個月～14年，其中＜12個月582例，1～3年160例，3～5年72例，≥5年68例。術側(cè)氣胸復發(fā)11例(1．1%)，復發(fā)時間為術后4～46個月，平均26個月，其中7例經(jīng)保守治療治愈，4例再次手術治愈。

3 討論

肺大皰破裂是自發(fā)性氣胸發(fā)病的主要病因。自發(fā)性氣胸保守治療復發(fā)率較高，由于微創(chuàng)手術的發(fā)展，現(xiàn)均主張手術治療。手術適應證各家報道較多，對第二次發(fā)作的自發(fā)性氣胸，多數(shù)學者認為應手術治療［1～3］，自發(fā)性氣胸行胸腔閉式引流術后肺泡漏氣不愈合超過2周或胸部CT見明顯肺大皰均應手術治療。血氣胸應急診手術治療。雙側(cè)自發(fā)性氣胸可同期手術。肺壓縮＜30%，胸部CT未見肺大皰一般主張非手術治療。本組對于臨近高考和中考學生初次發(fā)作的氣胸，雖然胸部CT未見明顯肺大皰，但在家屬積極要求手術的情況下也行手術治療?；顒有苑谓Y(jié)核、肺惡性腫瘤等原因造成的氣胸，或自發(fā)性氣胸合并哮喘、重度肺氣腫、肺心病或其他嚴重并發(fā)癥不能耐受手術治療為手術禁忌證。

肺大皰分型沒有統(tǒng)一意見。Reid將肺大皰分為3型［4］:Ⅰ型，狹頸肺大皰，常見于肺上葉;Ⅱ型，寬基底部表淺肺大皰，可見于任何肺葉;Ⅲ型，寬基部深位肺大皰，可見于任何肺葉。也有根據(jù)肺大皰之形態(tài)和部位將其分為4型［5}:Ⅰ型(肺尖型)，肺大皰蒂狹且僅局限在肺尖;Ⅱ型(肺葉型)，肺大皰位于一葉肺任何部位且蒂寬，常多發(fā);Ⅲ型(彌漫型)，肺大皰形似葡萄，大小不等，布滿全肺;Ⅳ型(雙側(cè)型)，肺大皰破裂致雙側(cè)自發(fā)性氣胸。再根據(jù)Ⅰ型病例是否并發(fā)血胸將其分為Ⅰa型(單純氣胸)和Ⅰb型(血氣胸，含休克病倒)。Liu等［6］將術中所見肺大皰分為小皰型和肺大皰型，并根據(jù)不同類型的大皰選擇不同的手術方法。本組79．1%胸部CT檢查可見肺大皰，但對于肺大皰形態(tài)特征、數(shù)量和分布特點無法顯示。目前沒有更好的無創(chuàng)檢查方法顯示肺大皰全面特點。胸腔鏡探查能夠清楚和準確地觀察到肺大皰形態(tài)、數(shù)量和分布特點。我們根據(jù)肺大皰發(fā)生機制將肺大皰分為原發(fā)型和繼發(fā)型，并根據(jù)肺大皰形態(tài)、數(shù)量和分布特點將原發(fā)型肺大皰分為6型，我們認為經(jīng)VATS和VAMT均為微創(chuàng)手術，前者損傷更小，應根據(jù)肺大皰形態(tài)、數(shù)量及分布情況和患者經(jīng)濟狀態(tài)選擇適當手術路徑和處理方法，因此該分型對肺大皰手術方法具有一定的指導意義。Ⅰ型、Ⅱ型肺大皰多局限于肺尖，二者70%以上可經(jīng)胸部CT發(fā)現(xiàn)。均可在VATS下用1～3個直線切割器切除肺大皰。本組Ⅰ型經(jīng)VATS肺大皰切除401側(cè)，占Ⅰ型肺大皰的97．3%(401/412)，Ⅱ型306側(cè)，占 94．4%(306/324)，術后復發(fā)率低，因此，經(jīng)VATS用直線切割縫合器行肺大皰切除術為Ⅰ型、Ⅱ型肺大皰較理想的手術方法。Ⅲ型肺大皰分布于一個或多個肺葉，胸部CT可顯示較大肺大皰。需要3～5個直線切割縫合器切除肺大皰，應根據(jù)經(jīng)濟情況選擇經(jīng)VATS或VAMT切除或縫(結(jié))扎肺大皰。Ⅳ型肺大皰胸部CT基本都能發(fā)現(xiàn)，因肺大皰大、基底寬且多在肺實質(zhì)內(nèi)，經(jīng)VATS難以完成，應經(jīng)VAMT肺大皰切除，術中將肺大皰切開，切除部分大皰壁，然后將縫線穿過大皰基底行褥式縫合或“8”字縫合。較小靠近肺邊緣大皰也可經(jīng)VATS用直線切割縫合器切除。彌漫型肺大皰與多發(fā)型肺大皰界限不好區(qū)分，我們把分布于不同肺葉5個以上小的肺大皰歸為彌漫型肺大皰。彌漫型肺大皰表現(xiàn)為肺表面彌漫分布小的薄壁肺大皰，胸部CT不能顯示。肺纖維囊性變肺大皰表現(xiàn)為肺實質(zhì)內(nèi)肺大皰呈彌漫狀并向肺表面突出，CT可見肺實質(zhì)內(nèi)彌漫大小不等肺大皰影。由于肺大皰多，不能用直線切割縫合器切除，二者均須經(jīng)VAMT手術，術中盡量找到肺漏氣點將其縫扎，盡量將表面或突向肺表面薄壁肺大皰予縫扎和結(jié)扎，防止氣胸復發(fā)。肺氣腫肺大皰切除應采用直線切割器加奈維墊片(可吸收性聚乙醇酸修補材料)，防止漏氣。對于隱匿型肺大皰，2種手術路徑均可采用，術中反復脹肺盡可能找到漏氣點予縫扎或切除。有報道對于胸腔鏡下未見明確肺大皰時，采用常規(guī)切除肺尖部肺組織有效治療并防止術后復發(fā)［7，9］。

本組術后復發(fā)11例，復發(fā)率為1．1%。造成復發(fā)的原因多為肺大皰再發(fā)破裂和彌漫性大皰殘余大皰破裂。根據(jù)肺大皰分型對肺大皰采取不同的手術處理方法對降低術后氣胸復發(fā)具有重要意義。Ⅰ型和Ⅱ型肺大皰能夠完全切除，復發(fā)率低，分別為0.2%(1/412)，0．3%(1/324);Ⅳ型肺大皰較大不易遺漏且切除或縫合確切，一般不易復發(fā);Ⅲ型和Ⅴ型術后復發(fā)率較高，分別為 5．2%(4/77)，11．4%(4/35)，是因為Ⅲ型為多發(fā)肺大皰，盡管術中將肺大皰徹底切除或縫扎，但由于肺小支氣管病變廣泛，肺大皰可再發(fā)并破裂造成氣胸復發(fā)，Ⅴ型為彌漫型肺大皰，術中無法徹底縫扎所有肺大皰，剩余肺大皰張力增大后仍可破裂形成氣胸。為防止氣胸復發(fā)，此二型除術中應盡量將薄壁肺大皰縫扎外，還需行胸膜粘連術。胸膜粘連術有多種方法，常用的有胸膜紗布摩擦、向胸腔內(nèi)撒滑石粉、高濃度葡萄糖、紅霉素、胸膜切除等［10，11］，但粘連效果均不理想。有效的胸膜粘連術有待于進一步研究。本組2例采用3%碘酊涂抹胸腔壁層胸膜，造成胸膜輕度灼傷的方法致胸膜粘連，術后胸腔引流量明顯增加，達到導致胸膜炎的效果，但粘連效果有待進一步考證。術中注意碘酒涂抹后一定要用生理鹽水沖洗，以免造成嚴重后果。對于復發(fā)性氣胸，胸腔粘連輕者可再次手術治療［12，13］。

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