頭面部望診積分與腦梗死患病率的相關(guān)性研究1）

殷建明，羅陸一，張衛(wèi)斌，楊志剛，何志明

本課題前期研究發(fā)現(xiàn)，即將罹患或已經(jīng)形成腦梗死的患者，望診頭面部常會(huì)出現(xiàn)如舌體歪斜、舌體抖動(dòng)、舌質(zhì)紫暗、舌苔厚膩、人中溝變淺、鼻唇溝變淺、口角歪斜、口唇左右薄厚不對(duì)稱、左右眉高低不同、眼瞼下垂、目銳眥下垂等特征性改變［1］。本研究通過(guò)對(duì)200例頭面部望診有異常的患者，根據(jù)其異常的輕重程度制定相應(yīng)量化積分值，并行頭顱磁共振成像（MRI）檢查，探索頭面部望診在預(yù)測(cè)及診斷腦梗死中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 200例患者均來(lái)自深圳市中醫(yī)院心血管病科和腦血管病科2009年—2013年的門診及住院患者。其中男118例，女82例，年齡40歲～80歲。符合本研究望診內(nèi)容有異常者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1986年中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)修訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》。

1.3 納入病例標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽署知情同意書。

1.4 排除病例標(biāo)準(zhǔn) 短暫性腦缺血發(fā)作或出血性中風(fēng)及混合性中風(fēng)患者；經(jīng)檢查證實(shí)由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、代謝障礙等原因引起的腦栓塞者；妊娠或哺乳期婦女；合并有重度貧血、全身免疫性疾病、血液病、惡性腫瘤病史，面神經(jīng)麻痹、肝腎功能不全及精神病患者；有固定金屬假牙或頭顱內(nèi)有其他金屬類物體植入的患者；受試者依從性差，不能配合檢測(cè)者。

1.5 資料采集 設(shè)計(jì)統(tǒng)一的腦梗死望診觀察表。配備比色板，舌診圖譜，數(shù)碼照相機(jī)，計(jì)算機(jī)錄入系統(tǒng)，量角器，直尺。由2名中級(jí)以上職稱醫(yī)師同步觀察望診結(jié)果，經(jīng)1名主任醫(yī)師審核后填入觀察表內(nèi)，并記錄其他一般資料，采用雙人雙機(jī)錄入，取平均值。望診資料采集環(huán)境：設(shè)立專用望診室（面積16m2），以充足自然光為主光源，輔光源采用房間頂置節(jié)能燈25W×4個(gè)×2具，環(huán)境安靜。資料采集時(shí)間為09：00～11：00時(shí)。望診醫(yī)師要求：心情舒暢，無(wú)色盲，無(wú)眼疾?；颊咭螅盒那槠届o，呼吸均勻，不化妝，未吸煙及飲酒，未進(jìn)食染舌苔食物及藥物，未服用影響面部及體表色度的藥物，靜坐30min。淡鹽水漱口3次，面向自然光方向采取坐位。

將觀察表中的項(xiàng)目?jī)?nèi)容及所拍攝的數(shù)碼圖片，獲得的數(shù)據(jù)對(duì)應(yīng)錄入觀察表。

1.6 各部位望診方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 望診方法：醫(yī)師用肉眼觀察，結(jié)合使用數(shù)碼照相機(jī)采用自動(dòng)模式，3倍焦距，相機(jī)距離各望診部位垂直距離30cm拍照（均不使用閃光燈）。

1.6.1 望舌 患者端坐平視，將舌自然伸出，避免用力伸舌及伸舌時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

1.6.1.1 舌體歪斜 將拍攝的照片錄入計(jì)算機(jī)。以鼻尖為頂點(diǎn)，印堂與鼻尖的連線及延長(zhǎng)線為參照線（A線），舌體正中線及延長(zhǎng)線為觀測(cè)線（B線），用量角器測(cè)量A線與B線所構(gòu)成的夾角大小。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：夾角為0°→0分；0°＜夾角≤5°→1分；5°＜夾角≤10°→2分；10°＜夾角≤15°→3分；夾角＞15°→4分。

1.6.1.2 舌體抖動(dòng) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)→0分；有→1分。

1.6.1.3 舌質(zhì) 以比色板、舌診圖譜作為參照標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：淡紅→0分；淡暗→1分；紫暗或瘀點(diǎn)、瘀斑→2分。

1.6.1.4 舌苔 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：薄白→0分；薄白膩、薄黃膩→各1分；白厚膩、黃厚膩、鏡面舌、剝（落）苔、灰黑苔→各2分。

1.6.2 望口角 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：口角無(wú)歪斜→0分；笑容時(shí)歪斜→1分；無(wú)笑容歪斜→2分。

1.6.3 望口唇 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：薄厚均勻→0分；左右厚薄不均勻→1分。

1.6.4 望鼻唇溝 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：有或無(wú)笑容時(shí)雙側(cè)對(duì)稱→0分；有笑容時(shí)一側(cè)變淺→1分；無(wú)笑容時(shí)一側(cè)變淺→2分。

1.6.5 望人中溝 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)歪斜、色正、無(wú)變淺→0分；色暗→1分；變淺→2分；歪斜→2分。

1.6.6 望耳部腦功能區(qū)（耳垂） 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)陽(yáng)性反應(yīng)→0分；有陽(yáng)性反應(yīng)→1分。陽(yáng)性反應(yīng)包括：變色、變形、血管充盈、結(jié)節(jié)、丘疹、脫屑。

1.6.7 望眉 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：左右對(duì)稱、高度一致→0分；左右眉高低不同→1分。

1.6.8 望眼瞼 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)下垂、左右對(duì)稱→0分；下垂、左右不對(duì)稱→1分。

1.6.9 望目銳眥 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)下垂→0分；下垂、左右不對(duì)稱→1分。

1.7 資料處理 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者：① 按照上述各部位望診方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算出總積分值，逐項(xiàng)填入觀察表內(nèi)。對(duì)患者進(jìn)行頭顱MRI檢查，發(fā)現(xiàn)有腦梗死者視為觀察終點(diǎn)，記錄為陽(yáng)性，本例患者觀察結(jié)束；未發(fā)現(xiàn)有腦梗死者，記錄為陰性。②6個(gè)月后在①中記錄為陰性的患者，再次按照上述方法進(jìn)行望診評(píng)分及頭顱 MRI檢查，記錄方法同①。③12個(gè)月后對(duì)②中記錄為陰性的患者進(jìn)行望診評(píng)分及頭顱MRI檢查，記錄方法同①。④18個(gè)月后對(duì)③中記錄為陰性的患者進(jìn)行望診評(píng)分及頭顱MRI檢查，記錄方法同①。⑤望診總積分值、觀察例數(shù)在不同時(shí)點(diǎn)采用重復(fù)計(jì)算。

2 結(jié) 果

2.1 200例患者望診積分值與腦梗死患病率比較（見(jiàn)表1） 積分階梯Ⅰ級(jí)～Ⅴ級(jí)不同積分值與腦梗死患病率之間相關(guān)系數(shù)r＝0.971，P＝0.006，P＜0.01，二者顯著正相關(guān)，說(shuō)明隨著積分值的增加，腦梗死患病率顯著增加。

表1 200例患者望診積分值與腦梗死患病率比較

2.2 不同觀察期腦梗死患病率比較（見(jiàn)表2） 0～18個(gè)月腦梗死總例數(shù)與腦梗死患病率之間相關(guān)系數(shù)r＝1.000，P＝0.000，P＜0.001，二者顯著正相關(guān)，說(shuō)明隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，腦梗死患病率顯著增加。

表2 200例不同觀察期腦梗死患病率比較

3 討 論

中醫(yī)古醫(yī)籍對(duì)望診的論述極為豐富，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”，《難經(jīng)》有“望而知之謂之神”之說(shuō)，就是對(duì)望診重要性的概括。《靈樞·本臟》篇“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”，提示望診是臨床診病的重要依據(jù)。中醫(yī)診病主要有望、聞、問(wèn)、切四種診法，簡(jiǎn)稱為“四診”。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，局部的病變可以影響全身；內(nèi)臟的病變可以從五官、四肢、體表等各個(gè)部位反映出來(lái)。所以，通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診合參，診察疾病表現(xiàn)在各個(gè)方面的癥狀，就可以了解疾病的病因、性質(zhì)和它的內(nèi)在聯(lián)系，從而為進(jìn)一步辨證論治提供依據(jù)。因此四診是中醫(yī)診察病情、判斷病種和辨別證候的基礎(chǔ)。望診在四診中居于首位，在中醫(yī)診斷中有重要的作用和意義。望診，就是醫(yī)生用眼睛觀察病人全身和局部神、色、形、態(tài)的變化。中醫(yī)望診以整體生命觀為理論基礎(chǔ)，體表任何一個(gè)相應(yīng)的局部變化都有可能反映身體臟腑功能改變或疾病信息。通過(guò)望診，司內(nèi)揣外、見(jiàn)微知著、以常達(dá)變，來(lái)測(cè)知機(jī)體的異常變化。趙珊珊等［2］介紹羅陸一教授望診慢性腦供血不足患者的經(jīng)驗(yàn)，從望鼻唇溝、口角、口唇、眼瞼、手指、指甲、舌等方面望診及四診合參，綜合評(píng)估，辨證治療。許多學(xué)者在耳穴望診［3］、耳廓特異性變化望診［4］、舌診［5，6］、面部望診［7］等方面進(jìn)行了許多積極的探索，取得了許多具有規(guī)律性的結(jié)論。

本課題研究發(fā)現(xiàn)，頭面部望診積分階梯Ⅰ級(jí)～Ⅴ級(jí)不同積分值與腦梗死患病率之間相關(guān)系數(shù)r＝0.971，P＝0.006，P＜0.01，二者顯著正相關(guān)。說(shuō)明隨著望診積分值的增加，腦梗死患病率顯著增加。0～18個(gè)月不同觀察期腦梗死例數(shù)與腦梗死患病率之間相關(guān)系數(shù)r＝1.000，P＝0.000，P＜0.001，二者顯著正相關(guān)。說(shuō)明隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，腦梗死患病率顯著增加。頭面部望診積分與腦梗死患病率呈顯著正相關(guān)。中醫(yī)望診在腦梗死的診斷中具有發(fā)現(xiàn)早、診斷準(zhǔn)確性好、可重復(fù)性高、簡(jiǎn)便廉驗(yàn)、“未病先知”的特點(diǎn)。“治未病”需先“診未病”，中醫(yī)望診具有“診未病之病”的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。即將罹患或已經(jīng)形成腦梗死的患者，往往在身體的許多部位（如：舌、耳、人中溝、口角、鼻唇溝、眉、眼瞼、目銳眥、口唇等）出現(xiàn)一些特殊變化。通過(guò)對(duì)這些特殊部位望診信息的采集，進(jìn)行綜合分析，可以準(zhǔn)確的診斷或預(yù)測(cè)已經(jīng)形成或即將形成的腦梗死。頭面部望診可作為腦梗死患者臨床診斷的第一窗口，可為中醫(yī)立法、選方、用藥提供依據(jù)，也可作為腦梗死治療效果評(píng)價(jià)的判斷工具。

［1］殷建明，羅陸一，張衛(wèi)斌，等.頭面部望診在腦梗死發(fā)病中的預(yù)測(cè)價(jià)值研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9（10）：1203－1204.

［2］趙珊珊，羅陸一.辨治慢性腦供血不足的望診經(jīng)驗(yàn)［J］.江西中醫(yī)藥，2009，40（319）：11－13.

［3］董連虹.耳穴望診及其在臨床治療中的應(yīng)用［J］.針灸臨床雜志，2002，18（2）：13.

［4］劉禮梅，張慶萍.中風(fēng)患者耳廓特異性變化的臨床觀察與研究［J］.針灸臨床雜志，2009，25（10）：6－7.

［5］冷輝林，吳快英.以舌象變化揣急性腦血管病之預(yù)后及轉(zhuǎn)歸［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（10）：1544－1545.

［6］徐西元.中風(fēng)舌象的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律及意義［J］.國(guó)際中醫(yī)中藥雜志，2009（5）：44.

［7］唐群，顧星.中醫(yī)面部望診客觀化研究概況［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2007（10）：42－44.