老年無癥狀性腦梗死臨床特征與遠期認知障礙的隨訪研究

孔令峰，盧艷麗，魏俊嶺，高 惠，梁麗霞

無癥狀性腦梗死（asymptomatic cerebral infarction，ACI）又稱靜止性腦梗死，臨床上無卒中史，無明確神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，而影像學(xué)檢查或尸檢卻有梗死病灶，包括如下兩種情況：一是卒中患者存在不能解釋的癥狀體征的梗死灶（非責(zé)任灶），二是無明確卒中病史而影像或尸檢發(fā)現(xiàn)的梗死灶。隨著CT和磁共振成像（MRI）的普及，ACI病人愈來愈多，尤其在老年人中更為常見，目前對比研究兩種無癥狀腦梗死及對認知障礙的研究較少，其是否真的無癥狀？對認知功能的影響，與老年人生存和臨床預(yù)后的關(guān)系如何？現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 研究組全部病例為2008年—2011年在我院神經(jīng)內(nèi)科就診或住院的無癥狀腦梗死病人，年齡≥60歲，且符合如下條件：臨床上無明確卒中史，無明確神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，而CT或MRI檢查卻發(fā)現(xiàn)梗死病灶（SI）；卒中患者發(fā)現(xiàn)與卒中癥狀體征無關(guān)的非責(zé)任梗死灶（SCI）。對照組：頭顱MR、CT正常的住院老年人或健康體檢老年人。

1.2 臨床資料 符合上述條件的研究組病人共計209例，其中無卒中史、卒中癥狀而CT或MRI影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶者（SI組）81例，男56例，女25例，年齡60歲～78歲（68.1歲±8.1歲）；有卒中癥狀或卒中史，CT或MRI發(fā)現(xiàn)與癥狀體征無關(guān)的梗死灶（SCI組）128例，男86例，女42例，年齡60歲～79歲（69.2歲±8.5歲）。對照組共入選102例，男69例，女33例，年齡61歲～79歲（68.9歲±8.7歲）。研究組與對照組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 研究方法 由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)生對病人進行神經(jīng)系統(tǒng)查體，進行蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分。進行認知功能檢查前先進行HAMD檢查除外抑郁病人。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) SI病人非特異性就診癥狀有頭疼20例，頭昏頭沉50例，全身乏力16例。笨拙3例，注意力不集中3例，健忘52例，反應(yīng)遲鈍26例，神經(jīng)心理問題如抑郁情緒19例，焦慮6例，性格改變7例。

2.2 影像學(xué)檢查 SCI病灶總計356個，右半球202個，左半球154個。SCI發(fā)生部位由高到低依次為枕葉、額葉、頂葉、丘腦和基底節(jié)區(qū)、腦橋、顳葉、分水嶺、中腦、小腦。高發(fā)部位以基底節(jié)、額葉、枕頂葉及小腦常見，按影像學(xué)檢查將SCI分類：多發(fā)病灶127例（60.7%），病灶直徑≤15mm者267個（75.0%），最大直徑34mm×30mm，在枕葉。有認知障礙的病人以額葉、頂葉和丘腦部位多見，占62.5%，而且以兩個以上的多發(fā)病灶為多，占67.8%。

2.3 HAMD評分 按HAMD24項評分≤7分為不伴抑郁[3]，≥8分為輕度抑郁，≥17分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁。SCI病人有44.5%出現(xiàn)抑郁癥狀，SI病人有29.3%有抑郁癥狀，主要表現(xiàn)語言減少，興趣缺乏，情緒低落，睡眠障礙，思維遲鈍。對照組有11.6%有輕度抑郁癥狀。抑郁發(fā)生率，研究組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而且SCI較SI發(fā)生率高（P＜0.01）。詳見表1。

表1 兩組HAMD評分比較 %

2.4 智能檢測（見表2） 第8周研究組病人認知功能評分較對照組明顯低（P＜0.01），SCI組與SI組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。SCI組與SI組第4周、第8周較第2周得分有提高，認知功能有改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。209例無癥狀腦梗死病人中有112例（53.59%）心理學(xué)測驗得分低于正常。其中SI組為37例（45.68%），SSI組為75例（58.59%）。

表2 兩組MoCA評分比較（±s） 分

表2 兩組MoCA評分比較（±s） 分

組別 2周 4周 8周研究組 SCI 16.31±4.21 17.11±4.10 18.51±4.231）SI 18.78±4.12 19.22±3.98 19.21±4.111）對照組 27.32±4.21 27.23±3.98 27.30±3.951）與對照組比較，1）P＜0.01

2.5 危險因素 研究組合并高血壓、糖尿病、高血脂顯著高于對照組（P＜0.01）。研究組內(nèi)SCI與SI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.6 隨訪結(jié)果 研究組病人于6個月、1年、2年時MoCA量表評分逐漸降低，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；SCI組與SI組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組隨訪6個月、1年、2年時MoCA量表評分比較（±s） 分

表4 兩組隨訪6個月、1年、2年時MoCA量表評分比較（±s） 分

組別 6個月 1年 2年研究組 SCI 18.32±4.20 18.15±4.01 15.13±3.951）SI 19.21±4.02 19.20±3.97 16.32±4.131）對照組 27.77±4.13 27.76±3.87 27.67±3.96與對照組比較，1）P＜0.01

3 討 論

隨著CT和MRI等影像檢查的廣泛開展，臨床上大量無癥狀性腦梗死病人得到明確診斷，文獻報告SCI中老年發(fā)生率較高，64歲以上人群ACI發(fā)生率為28%[1]，ACI的病理檢查多表現(xiàn)為腔隙性腦梗死，病灶直徑多在15mm以下，以數(shù)毫米大小為多，圓形或不整性，腔內(nèi)為黏液狀蛋白質(zhì)和大量格子細胞，周圍有纖維星形膠質(zhì)細胞增生，成為陳舊性或較新鮮病灶。本文有75%病人梗死灶為＜15mm的腔隙性腦梗死。雖然腔隙性腦梗死短期預(yù)后較好，但患者長期死亡率與其他類型腦梗死沒有差別。MoCA評估量表是一種快速標(biāo)準(zhǔn)的篩查工具，總分30分，完成整個測試約10min。對輕中認知障礙的篩查較MMSE敏感[2，3]，本研究采用這一目前公認的檢查方法對病人進行認知功能評價。

由于無癥狀腦梗死病人臨床癥狀輕微，短暫，容易被病人和臨床醫(yī)生忽略，而合并急性卒中或有卒中史病人亦易被忽落非責(zé)任梗死灶，或未被重視，本研究顯示無論非責(zé)任梗死灶或單純無癥狀腦梗死，病人認知功能均受到損害，而且合并明確卒中史病人損害更重，無癥狀腦梗死病人中認知功能障礙的發(fā)生率52.4%。馬建軍等[4]研究顯示，有49.1%～58.5%老年無癥狀腦梗死病人存在智能障礙，腦梗死灶多，智能障礙重并常伴發(fā)腦萎縮及抑郁障礙[5]。本研究與文獻報道近似。臨床和隨訪觀察顯示，病人認知障礙在早期有一定恢復(fù)，但6個月后穩(wěn)定，1年、2年認知功能損害有逐漸加重趨勢，分析與無癥狀腦梗死血管性病變的病理基礎(chǔ)有關(guān)。

關(guān)于無癥狀腦梗死的病因，本組研究顯示，無癥狀腦梗死病人高血壓、糖尿病、高血脂較對照組明顯高，而這正是動脈硬化和血管性癡呆的易患危險因素，在血管性癡呆發(fā)生前的輕度認知障礙階段積極防治有重要臨床意義[6]。因此，積極防治無癥狀性腦梗死對防治發(fā)展成血管性癡呆有重要臨床價值。但文獻中有關(guān)無癥狀腦梗死病人遠期認知障礙隨訪研究的報告較少，本研究顯示無癥狀腦梗死病人的認知功能呈進行性下降。

無癥狀腦梗死病人抑郁障礙的發(fā)生率分別為44.5%（SCI）、29.3%（SI），明顯高于對照組。有文獻報告卒中后抑郁與認知功能障礙有密切關(guān)系[7]，積極防治卒中后抑郁可改善病人的認知功能。對防治血管性癡呆有重要臨床意義。

無癥狀腦梗死影響病人的認知和神經(jīng)心理功能，并影響病人的遠期認知功能，其認知功能進行性下降。積極檢查防治無癥狀腦梗死病人，對防治發(fā)展成血管性癡呆有重要臨床意義。

[1]Price TR，Manolio TA，Kronmal RA，etal.Silent brain infarction on magnetic resonance imaging and neurological abnormalities in community dwelling older adults[J].Stroke，1997（11）：58.

[2]張立秀，劉雪琴.輕度認知障礙篩查研究中神經(jīng)心理量表的應(yīng)用和評述[J].中華神經(jīng)科雜志，2008，41（4）：269－271.

[3]Nassreddine ZS，Phillips NA，bedirian V，etal.The Montreal Cognitive Assessment，MoCA：A brief screening tool for mild cognitive impairment[J].J Am Geriatr Soc，2005，53：695－699.

[4]馬建軍，孫翠萍，李之一，等.老年腦梗死的智能及事件相關(guān)電位P300改變[J].中華老年學(xué)雜志，2004，23（3）：149－152.

[5]張振磬，洪霞，李輝，等.北京城鄉(xiāng)55歲以上居民簡易智能狀態(tài)檢查（MMSE）結(jié)果的分布特征[J].中華神經(jīng)雜志，1999，32：149－153.

[6]宋景貴，王夏紅，穆俊林，等.腦卒中患者認知功能的對照研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005，27（4）：226－227.